在 2013 年出版的《首届中国进展期乳腺癌共识指南（草案）》（CABC1）的基础上 ，本指南进一步更新了进展期乳腺癌诊疗过程的一般原则、相关的定义、疗效的评估、不良反应的管理及不同治疗方法的基本策略等内容；专家组系统阅读国内外各种关于进展期乳腺癌的临床研究（包括回顾性的资料分析），整理并总结了各种相关指南，召开会议组织专家进行了多次讨论，将在循证医学基础上达成的专家共识整理成文，为从事乳腺癌专业的医生，尤其是以治疗进展期乳腺癌为主要专业的医生，提供参考。
进展期乳腺癌的检查与疗效评估
1. 基线检查
专家组建议：在全身性治疗前进行最基本的分期检查，包括病史、体格检查、血液学检查、肝肾功能、血清电解质（包括血钙）、肿瘤标志物（尤其是影像检查不能评估病灶时）、心电图、胸片或胸部 CT、腹部超声或 CT、骨扫描和 ECOG PS 评分。
2. 病灶的活检
在开始治疗前，专家组建议进行肿瘤病灶的活检，用于提供组织学检查和生物学指标的检查（包括 ER、PR、HER2 和 Ki-67 等）。 在转移阶段， 建议进行至少 1 次生物学指标（特别是 HR 和 HER2）的再次评价 。
3. PET-CT 的应用
PET-CT 被用于明确转移病灶，但是基线检查时仍需行 CT 或 MRI 检查 。 针对无病生存时间短 、早期复发而且多部位复发的患者 ，可以行 PET-CT 检查确定复发的病灶。
4. 头部影像学检查
对无症状的患者，虽然头部影像学检查不是常规检查，但在临床实践中有些患者在常规复查时发现了脑转移且无症状。所以，临床医生应对复发风险高（如 HR 阴性、HER2 阳性）的患者给予重视。针对无病生存时间较短、一线治疗多部位复发者，则可以考虑给予头部影像学检查，特别是三阴性和 HER2 阳性乳腺癌患者。
5. 血清肿瘤标志物检查
血清肿瘤标志物通常检测 CEA、CA153 和 CA125，这些指标增高可能是肿瘤复发的早期表现，医生必须谨慎对待。如果是已经转移的患者， 治疗过程中肿瘤标志物增高要考虑两种可能：其一，可能是治疗无效，要结合影像学检查来判断是否更改治疗方案；其二，可能是肿瘤对治疗有反应。
所以，如果无可测量转移病灶的患者仅有肿瘤标志物的增高，仅在极少数的情况下才是治疗有反应的标志，故不应作为更改治疗方案的依据；但持续增高时应警惕肿瘤进展。
6. 疗效评价的频率
内分泌治疗通常为 2～4 个月评估一次，化疗通常为 2～4 个周期评估一次。多数患者，仅接受靶病灶的影像学检查就足够了。对于同一个靶病灶，通常进行同一种方法检查。对于疾病进展缓慢的患者，医生可以降低影像学检查的频率。如果怀疑 PD 或出现症状，无论是否到了计划的检查时间，应迅速予以检查。患者在每次评价疗效检查时均要接受病史询问和体格检查。
7. 骨扫描
骨扫描主要用于骨转移的筛查。明确骨转移的诊断和随访评价必须进行 CT 或 MRI 检查。
8. 循环肿瘤细胞的检测
循环肿瘤细胞（circulating tumor cell，CTC）是指从肿瘤组织脱离并进入血液循环系统的肿瘤细胞，这种细胞的产生是患者发生远处转移的必要前提。2004 年，CellSearch 循环肿瘤细胞检测系统被美国 FDA 批准用于评价转移性乳腺癌的预后。 研究表明，全身治疗前以及治疗后首次随访检测的 CTC 数目是转移性乳腺癌患者无进展生存时间和总生存时间的独立预测指标。近期，多中心前瞻性研究证实，CTC 在 HER2 阳性或三阴性转移性乳腺癌患者中同样具有重要的预后价值。
进展期乳腺癌的基本治疗原则
1. 治疗时应该考虑的因素
包括：HR 和 HER2 状态 、既往治疗及其不良反应、无病生存时间或无进展生存时间、肿瘤负荷（即转移的部位及目）、年龄、体能状态、伴随疾病和患者意愿，尤其要考虑患者对化疗的接受程度等人文关怀方面的理念。
2. 转移灶的活检和病理
原发灶和转移灶生物标志物不一致时 ，应该根据哪个生物标志物结果进行治疗决策目前尚不确定。因为临床试验难以评价这种情况，所以专家组推荐：在原发灶和转移灶中至少有一个病灶阳性，就可依据这个阳性结果选择内分泌治疗和（或）抗 HER2 的治疗 。 但也有专家认为 ， 如果原发灶和转移灶生物标志物不一致，对一线治疗的决策而言，转移灶测得的生物标志物可能更重要。
3. 内分泌治疗选择时应考虑其是否绝经
虽然目前乳腺癌临床试验对绝经的定义各异 ，但绝经通常是指月经永久性终止，也被用于描述乳腺癌治疗过程中卵巢合成雌激素的持续性减少。
关于绝经，NCCN 指南有几条明确的定义：
（1）双侧卵巢切除术后；
（2）年龄 ≥ 60 岁；
（3）年龄 < 60 岁，停经 ≥ 12 个月，没有接受化疗、他莫昔芬、托瑞米芬或抑制卵巢功能的治疗，且卵泡刺激素及雌二醇水平在绝经后的范围内 ；
（4）年龄 < 60 岁 ，正在服他莫昔芬或托瑞米芬，卵泡刺激素及雌二醇水平应在绝经后范围内；
（5）正在接受 LH-RH 激动剂或拮抗剂治疗的患者，无法判定其是否绝经；
（6）正在接受辅助化疗的绝经前女性，停经不能作为判断绝经的依据，因为尽管患者在化疗后会停止排卵或出现停经，但卵巢功能仍可能正常或仍有恢复的可能。
对于化疗引起停经的女性，如果考虑以芳香化酶抑制剂作为内分泌治疗，则需要进行卵巢切除或连续多次监测卵泡刺激素和（或）雌二醇水平，以确保患者处于绝经后状态。化疗导致的闭经不是真正意义上的绝经，芳香化酶抑制剂的应用也要慎重 ，尤其是对年轻患者，因为年轻患者化疗后月经恢复的可能性要高于年龄大的患者 。
医生需根据是否需要快速控制疾病或者症状来选择如何进行治疗，同时还应考虑患者的经济因素、心理因素、目前可采取的治疗措施以及患者本人的意愿。
4. 患者的年龄不应影响有效治疗的实施
年龄通常不是影响治疗的决定因素。考虑到年龄大的患者对化疗的耐受差，其治疗方案应以内分泌治疗和单药化疗为主，但要避免老年患者的治疗不足问题和年轻患者的治疗过度治疗问题。年轻患者被确诊为乳腺癌后，将会面临更加复杂的情况，其治疗决策要考虑身体情况、器官功能、社会、心理、精神、工作、家庭和儿童看护等因素。
5. 要考虑多种治疗模式
患者出现单发转移后，有可能获得完全缓解并能长期生存，可以考虑接受多种模式的治疗。 如：单发的肝或肺转移，可以考虑给予患者手术切除、放疗、介入治疗等。
6. 初治的 Ⅳ 期乳腺癌
对于初治 Ⅳ 期乳腺癌患者，切除原发性肿瘤的价值还不确定。但在全身治疗有效的前提下，如果乳腺局部病灶可以达到切缘阴性，腋窝淋巴结可以分期，就可以接受手术治疗。如果手术能改善患者的生活质量，也可考虑。
注：本文由中国女医师协会临床肿瘤学专业委员会和中国抗癌协会乳腺癌专业委员会制定，发布于《癌症进展》杂志 2015 年 5月第 13 卷第 3 期。
