近日，麻省综合医院的 Manian 教授等人在 The New England Journal of Medicine 杂志为大家展示一例疑难病例。
病例介绍
71 岁苗勒氏管癌女性患者，因发热，乏力，肌痛入院。
用药史包括口服地尔硫卓、盐酸西替利嗪、益生菌及肌注 Vit B12。对四环素类、盐酸甲恶唑及乳胶过敏；阿托伐他汀引起血清转氨酶水平升高。患者长期居住于新英格兰农村地区，通常夏季去新英格兰海岸度假，但过去的一年内并未外出。无宠物。无癌症家族史。
1 年前突患爆发性腹泻，乙状结肠镜和结肠镜活检显示显微镜下结肠炎。给予泼尼松治疗后症状缓解，停药后复发，继续予布地奈德治疗。
3 个月前患者因腹泻、腹胀就诊当地消化科门诊，腹泻与布地奈德减量相关。查体腹软无包块。建议患者继续布地奈德治疗，并停用每天服用的阿司匹林。
6.5 周前患者腹胀加重，且性交困难，自诉阴道缩短感。社区医生查体示腹部膨隆，轻度弥漫性压痛，肠鸣音稍活跃，双合诊结果无异常。红细胞沉降率、阴离子间隙、总胆红素水平和肾功能检查结果均正常，其他检查结果见表 1。入院 4 天后行腹部和盆腔影像学检查。
表1 实验室检查结果
腹部及盆腔增强 CT 显示中度腹水（图 1A，箭头示）和腹腔广泛结节与网膜结块（图 1B，箭头示），结果符合腹膜转移癌。卵巢大小正常，子宫增大（图 1C，箭头示）。
图 1 腹部及盆腔 CT
5 周前，凝血试验结果正常，行超声引导下进行腹腔穿刺，腹水细胞学检查示腺癌。4 周前转肿瘤医院治疗。
患者体温为 37.3 ℃，脉搏 99 次/分，血压 169/91 mmHg，呼吸频率 18 次/分，血氧饱和度 95%，体重 49.3 kg。查体示腹部膨隆，液波震颤阳性；阴道粘膜萎缩，子宫前倾、可移动，无子宫附件肿物。阴离子间隙、凝血试验和肾功能等试验结果正常。
为明确苗勒氏管癌的诊断，3.5 周前患者接受手术探查和细胞减灭术。手术发现约 2 L 淡黄色腹水，脾及右侧膈肌肿瘤结节，大网膜肿瘤浸润，盆腔肿块致道格拉斯陷窝闭塞并部分阻塞直肠乙状结肠。进行胃结肠网膜切除、脾切除、腹式全子宫切除、双侧卵巢输卵管切除、盆腔肿块及结肠乙状结肠切除并一期吻合，并对右侧膈肌肿瘤结节进行等离子能量汽化。切除标本送病理学检查。
原发性切除标本包括结肠、子宫及附件，共计 15.2 cm，还包括 15.0 cm 的不规则灰色质硬肿块（图 2A）。宫颈、脾及部分大网膜被分别送检。显微镜检查示卵巢高级别癌，侵入结肠肌层（图 2B）及相邻的输卵管（图 2C）。肿瘤还侵及子宫浆膜层和网膜、脾、横结肠系膜。肿瘤由高分裂活性的多形性细胞巢及细胞索构成（图 2D），存在砂粒体钙化（图 2E）。免疫组化染色显示，肿瘤细胞呈 PAX8 阳性（图 2F）、p53 阴性。
结果与苗勒管来源的高级别癌相一致。苗勒氏管癌最常发生于盆腔器官，如卵巢、输卵管或子宫，但也可多发于腹膜而无明确原发灶，正如本例患者的情况。
图 2 盆腔肿块切除标本
术后患者因持续性低血压被送往外科 ICU，予去氧肾上腺素和持续机械通气支持治疗，胸腔置管引流右侧气胸。术后第 1 天，气管拔管。次日，停用去氧肾上腺素，输注 2 个单位的红细胞，患者被转移至普通病房，并在第二天拔除胸腔引流管。患者注射四价脑膜炎球菌结合疫苗、23 价肺炎球菌多糖疫苗、b 型流感嗜血杆菌结合疫苗。术后第 7 天，患者出院。
出院后第 3 天，患者于本院妇科肿瘤科门诊随访。患者恢复良好，计划安排患者在其他医院进行紫杉醇联合卡铂化疗。
出院后第 18 天，即 1 天前，患者因乏力、厌食、腹痛、腹胀、便秘与腹泻交替就诊。患者尚未开始化疗，自诉腹痛与不规则肠道运动术后一直存在，1 天前开始自行尝试药用大麻，作为睡前止痛的药物。患者 14 小时后清醒，腹痛仍然持续。行腹部 CT 检查。
腹部及盆腔 CT 提示，术后腹水减少，只有微量残余肝周积液（图 3A）。无脓肿。无明显肠道梗阻或炎性改变的证据（图 3B），直肠乙状结肠吻合未见异常（图 3C）。
图 3 腹部及盆腔 CT
病人转院就诊。入院时自诉疲倦，体温 36.8 ℃，脉搏 97 次/分，血压 154/85 mmHg，呼吸频率 29 次/分，血氧饱和度 99%。腹部柔软，轻度腹胀，无压痛。阴离子间隙、肾功能、生化等结果均正常。予静脉注射生理盐水，口服番泻叶、多库酯钠和柠檬酸美处理。
入院后第 2 天，患者多次排便，腹痛明显减少，但仍有发热（最高 39.2 ℃）、寒战、肌痛、疲倦、无力。进一步检查发现，脉搏 93 次/分，血压 138/64 mmHg，呼吸频率 18 次/分，血氧饱和度 95%，其余无变化。
鉴别诊断
患者为 71 岁女性，因转移性苗勒氏管癌行广泛肿瘤细胞减灭术，术后 26 天再次入院。目前有疲倦、厌食、腹痛、便秘与腹泻相交替的症状。入院 1 天后患者发热、寒战、肌痛、乏力。上述症状发生在术后 1 个月内，因此可能与手术相关，无论是作为手术的直接并发症，还是由于其他围手术期因素的间接并发症。
1. 手术部位并发症
手术部位感染是细胞减灭术患者术后 30 天内住院的首要原因。深部间隙感染（如脓肿、吻合口瘘），占手术部位感染的绝大多数。但 CT 显示无脓肿，则可以排除这一诊断。相比之下，CT 发现吻合口瘘的敏感性低至 59%，而且吻合口瘘在术后 10 天以上才能够诊断出，少数情况下可长至术后 30 天以上。因此，该患者可能诊断为吻合口瘘。
2. 脾切除术后败血症
脾在清除带荚膜的细菌、红细胞寄生原生动物（如疟原虫和巴贝西虫）中起到了重要作用。该患者术中切除了脾脏，应考虑到微生物感染引起的败血症。脾切除术后败血症的症状往往是非特异性的，包括发热、寒战、肌痛和腹泻（均在本例中体现），但休克可在数小时内发生，病程多呈爆发性和致命性。
带荚膜的细菌，如肺炎链球菌，历来被认为是脾切除术后败血症的主要病原菌。但肠道细菌，如大肠杆菌，是接种过肺炎球菌疫苗的无脾患者感染的主要原因，正如本例患者的情况。且该患者近期接受过结直肠手术，因此肠道细菌所致的菌血症是重要的考虑因素。
3. 肠系膜静脉血栓
肠系膜静脉血栓合并肠缺血可能为血栓前状态如肿瘤、腹腔炎症或腹部手术，特别是脾切除术的并发症。腹部疼痛与查体结果不相符（本例患者存在）是肠系膜静脉血栓的常见症状，同时还可能有腹泻、便秘、厌食、发热。虽然肠系膜静脉血栓的诸多症状在该患者身上有所体现，但 CT 未发现肠系膜静脉内存在血栓，也没有肠壁增厚或其他缺血迹象，因此这一诊断可以排除。
4. 艰难梭菌感染
该患者接受了围手术期抗菌药物处理，包括克林霉素，增加了患者术后艰难梭菌感染的风险。尽管艰难梭菌感染偶可造成便秘，但患者自手术时即存在肠道不规则运动。患者腹泻与便秘交替持续近 4 周，艰难梭菌感染导致这种症状的可能性不大。
5. 输血传播的感染
病毒和原虫感染可通过输血传播，该患者手术期间输注了 5 个单位的红细胞，因此输血可能是导致该患者急性发热性疾病的原因。常规会对供血进行病原体筛查，如 HIV、HBV、HCV 等，传播的风险非常低。没有皮疹、淋巴结肿大、咽炎，该患者急性 HIV 感染的可能性较低。急性 HBV、HCV 感染性也较低，因为其潜伏期超过 1 个月，且该患者血清碱性磷酸酶水平显著升高、胆红素水平正常伴转氨酶轻度升高。
巨细胞病毒经输血传播并不罕见，但急性巨细胞病毒感染时淋巴细胞增多，通常 ≥ 10%，患者并不符合。登革热、基孔肯雅热、寨卡病毒可通过血液传播，但它们通常会有 2 周的潜伏期，常伴皮疹和关节疼痛，且很少发生在美国人口，因此不太可能。
6. 巴贝西虫病
巴贝西虫病是一种蜱媒传染病，主要由美国田鼠巴贝虫引起。输血不会常规对巴贝西虫进行筛查，但巴贝西虫病的传播与输血日益相关。输血相关性巴贝西虫病的潜伏期为 11～176 天（平均 37 天），且往往是在进行血涂片检查后意外发现而诊断的。其临床表现可以从无症状感染到严重感染致溶血、休克甚至死亡。严重感染的高危因素包括脾功能不全或免疫功能低下。
其他症状，如疲劳、乏力、不适、发烧、恶心、纳差、肌痛、腹痛、腹泻（许多与该患者吻合）等也常被报道。可能会出现实验室检查结果异常，如血小板减少、溶血性贫血、转氨酶升高、血清碱性磷酸酶升高等，但对该病诊断的敏感性均不高。术后患者有转氨酶升高以及血清碱性磷酸酶升高，高出正常上限 1000U/L。
总的来说，患者输血后数周起病，临床表现及实验室结果符合巴贝西虫病。
小结
该患者最可能的诊断是结直肠吻合口瘘伴菌血症，或者输血相关性巴贝西虫病。患者术后 10 天恢复良好，术后近 4 周未出现急性病症，上腹部无压痛，CT 无吻合口瘘的征象。综上，这些结果提示诊断可能为巴贝西虫病。已联系血库进行检查，关键信息是患者外周血涂片找到了田鼠巴贝西虫。
病理讨论
外周血涂片检查中可见少量红细胞内环状体，血液样本被送至微生物学实验室，结果显示 2% 的红细胞内可见巴贝西虫（图 4）。
图 4 外周血涂片
临床诊断
输血相关性巴贝西虫病
