美国国立综合癌症网络关于肝胆肿瘤指南综合了大量的高质量循证医学证据及专家共识，2015年美国国立综合癌症网络总结出了肝胆肿瘤临床实践指南，现总结如下，以供大家学习参考。
美国国立综合癌症网络（NCCN）关于肝胆肿瘤的指南综合大量的高质量循证医学证据及专家共识。在此对 2015年《NCCN 肝胆肿瘤指南（V2 版）》的要点及临床路径进行翻译， 以供临床参考。
关于内容的注释
1. 部分英文缩写见表 1
表 1 为部分英文缩写表
2. 临床试验（clinical trials）
NCCN 相信任何肿瘤患者的最优疗法总是处于临床试验中，特别鼓励参予临床试验。
3. 共识等级分类
除外特别标注的内容，所有推荐的等级均为 2A。NCCN 证据及共识等级分类：
（1）等级 1：基于高水平证据，NCCN 共识一致认为干预是适当的；
（2）等级 2A：基于较低水平证据，NCCN 共识一致认为干预是适当的；
（3）等级 2B：基于较低水平证据，NCCN 共识（非一致的标准）认为干预是适当的；
（4）等级 3：基于任何水平的证据，关于干预是否适当，NCCN 存在较大争议。
肝细胞癌（HCC）
1. 手术的原则
（1）患者必须处于可耐受主要手术的健康状况。
（2）存在下列情形时，肝切除可作为可能的治疗方法：
A 适当的肝功能（通常为无门静脉高压的 Child-Pugh A 级）；
B 无主要血管侵犯的实体肿块；
C 充足的余肝（至少 20% 且无肝硬化，30%～40% 的 Child-pugh A 级肝硬化，以及充足的血管及胆道循环） 。
（3）以下情况的肝切除是存在争议的，但可以考虑：
A 有限的可切除多点病变；
B 大血管侵犯。
（4）被考虑做主要切除的慢性肝病患者，术后门静脉血栓应加以考虑。
（5）达到 UNOS 标准（单个病灶 ≤ 5 cm，或 2 或 3 个病灶 ≤ 3 cm，http://www.unos.org）应考虑进行肝移植（尸肝或活体捐赠）。更多争议是那些肿瘤特征超出 UNSO 指南很少的患者， 其在一些机构仍被认为是可移植 的。此外，肿瘤特征超过 Milan 标准但达到前述标准的患者同样也可考虑接受肝移植。
（6）UNOS 使用 MELD 评分来评估肝病的严重程度及区分肝移植的分配优先度。 MELD 评分能使用 MELD 计算器确定：（http://optn.transplant.hrsa.gov/resources/MeldPeldCalculator.asp?index=98）。
（7）肝功能为 Child-Pugh A 级，符合 UNOS 标准及可切除的患者可考虑切除或移植。哪种初始治疗策略优先适宜于治疗这类患者存在争议，这些患者应由 MDT 评估。
2. HCC 的局部治疗原则
所有 HCC 患者都应该评估是否有接受根治性治疗（肝切除、肝移植及针对较小肿瘤的消融）的可能性。对于无法行外科根治的患者，应当考虑局部治疗，局部治疗也可作为其他根治性治疗前的过渡治疗。局部治疗手段主要包括消融及肝动脉介入治疗两大类，此外还包括 EBＲT。其中，消融及肝动脉介入推荐等级为 2A，EBＲT 为 2B。
（1）消融（射频、冰冻、经皮乙醇注射、微波）
A 所有肿瘤都可进行消融。除了消融肿瘤外，热消融还能消融肿瘤边缘的正常组织，但是经皮乙醇注射不会对肿瘤边缘的正常组织产生影响。
B 肿瘤的位置应当位于经皮/腹腔镜/开腹消融操作的路径上。
C 病变邻近大血管、胆管、膈肌及其他腹腔脏器时，操作应当格外谨慎。
D 对于 ＜ 3 cm 的肿瘤，单用消融就可达到治愈。在经过选择的患者中，较小且位置合适的肿瘤可将消融作为治疗方式。3 ～5 cm的瘤体通过肝动脉介入治疗可能延长生存时间，对位置适宜的患者，肝动脉介入可联合消融作为治疗。
E 对于 > 5 cm 的不可切除/不可手术的病变，应考虑肝动脉介入治疗或系统化疗。
F 对于肝功能良好的患者，在消融后经证实残留（或复发），但不适合接受其他局部治疗的情况下，只要胆红素降至基线水 平，即可应用索拉非尼。关于索拉非尼作为消融辅助治疗的安全性及有效性的临床验证正在进行中。
（2）肝动脉介入治疗
A 任何位置的肿瘤都可接受肝动脉介入治疗，只要肿瘤的动脉血供能被单独隔离，而不至于对于非靶向组织产生过多影响。
B 肝动脉介入治疗手段包括经动脉栓塞术（TAE）、经肝动脉化疗栓塞术（TACE） 、联合药物洗脱珠的 TACE（DEB-TACE）及钇-90 微球放射栓塞术（RE）。
C 除非能够进行阶段性注射，否则胆红素 > 3 mg/dL 是所有的肝动脉介入治疗的相对禁忌证。对胆红素 > 2 mg/dL 的患者 应用钇-90 微球 RE 可增加放射性肝病的风险。
D 门静脉主干栓子形成和肝功能 Child-Pugh C 级是肝动脉介入治疗的相对禁忌证。
E 可由术者选择 TAE 的造影终点。
F 对于肝功能良好的患者，经证实肝动脉介入治疗后残留（复发），但不适于接受其他局部治疗，只要胆红素水平降至基线水平，即可应用索拉菲尼。两项关于索拉菲尼协同肝动脉介入治疗的安全性及有效性的随机临床试验已证实并无明显获益，进 一步探索联合治疗方案的其他Ⅲ期临床试验正在进行中。
（3）外部照射放疗
A 任何位置的肿瘤都可进行 EBＲT［包括立体定向身体放疗（SBRT）、调强放疗（IMRT）或三维适形放疗（3D-CRT）］。
B SBRT是一项采用大剂量放疗的先进 EBRT 技术。
C 越来越多的证据支持 SBRT 在 HCC 患者中发挥作用。 SBRT可替代上述消融/栓塞技术，或用于消融/栓塞治疗失败或存在禁忌证的病例。
D SBRT 常用于 1～3 个肿瘤的患者，只要有足够的健肝，在肝脏放射耐受剂量允许的情况下，SBRT可用于体积更大或范 围更广的病变，但要求没有肝外病变，或者肝外病变很小，且能够纳入一个治疗计划中。放疗对 HCC 的研究数据主要来源于肝功能 Child-Pugh A 级的患者，对于肝功能 Child-Pugh B 级或更差的患者的安全性数据仍有限。在进行剂量调整和严格的剂量限制后，对合并肝硬化的肝功能 Child-Pugh B 级 HCC 患者也可安全地进行放疗。对合并肝硬化的肝功能 Child-Pugh C 级的 HCC 患者，尚未证实放疗的安全性，因为很少有临床研究纳入 Child-Pugh C 级的患者。
E 质子射线治疗（PBT）在特定的情况下可作为合适的治疗选择。
F 姑息性 EBＲT 可控制和（或）预防转移性 HCC（如骨或脑）并发症的相关症状。
胆囊癌手术治疗原则
1. 手术中偶然发现
（1）如果没有专家，应记录所有相关发现并转送患者至有专家的医疗中心。如果存在可疑肿块，活组织检查并非必须，因为活组织检查可导致腹膜种植转移。
（2）如果有专家及癌症的可信临床证据，应进行如后所述的最终手术。如果诊断不清，最终进行手术切除前，在经选择患者中可考虑冰冻切片活组织检查。
（3）切除的原则与关于放射状胆囊切除的相似，包括 ⅣB 和 Ⅴ 段，以及淋巴结清扫与扩展的肝及胆道切除，以尽可能达到切缘肿瘤阴性。
2. 病理检查偶然发现
（1）回顾手术记录及（或）告知手术者检查胆囊切除完整性、病变扩散标志、肿瘤位置及其他任何相关信息。
（2）回顾病理报告来确定 T 分期、胆囊管边缘情况及其他边缘。
（3）可使用诊断性腹腔镜检查，但只有较低的检出率。可在 T3（或更高）分期、低分化或边缘阳性的行胆囊切除术的肿瘤患者 中得到较高的检出率。也应在影像学上有任何疑似转移且难以实施经皮肤活组织检查的患者中考虑使用诊断性腹腔镜检查。
（4）在决定手术切除前应重复进行胸腔、腹腔及盆腔的横断面影像学检查。
（5）初始探查应排除位于腹腔动脉或主动脉-腔静脉的远处淋巴结转移，因其是进一步切除的禁忌。
（6）肝切除应当达到切缘阴性（镜下无恶性细胞），其通常包含 ⅣB 及Ⅴ段。为达到切缘阴性，一些患者可能需要超过 ⅣB 及Ⅴ段的广泛切除。
（7）应当采用淋巴结清扫术来清除肝门的所有淋巴结。
（8）为达到边缘阴性可能需要胆道的切除。进行淋巴结清扫术的常规胆道切除已显示出可增加发病率且无明确证据证明可改善生存率。
（9）肝门的切除未被证明是有效的，肿瘤肝门种植的存在是潜在病变扩散的替代标志物，且未显示出对临床转归的改善。
3. 影像学上的肿块
患者表现出胆囊肿块或病变疑似胆囊癌。
（1）应当对胸腔、腹腔及盆腔横断面影像学检查情况进行分期。
（2）如果存在疑似肿块，活组织检查并非必需且应当实施完全切除。
（3）在诊断不清晰的选择性患者，行胆囊切除术（包含手术中行冰冻切片检查）可能较为合理，如果病理证实为癌症即在此基础上行完全切除。
（4）按上述原则进行切除。
4. 胆囊癌及黄疸
（1）胆囊癌中黄疸的存在通常提示预后不良，这类患者需进行仔细的手术评估。
（2）虽然（黄疸）是相对禁忌证，但在有技术的中心可对选择性患者（愿意切除）尝试手术切除。
图 1-1 为 HCC-1
图 1-2 为 HCC-2
图 1-3 为 HCC-3
图 1-4 为 HCC-4 及 HCC-5
图 1-5 为 HCC-6
图 1-6 为 HCC-7
图 2-1 为 GALL-1
图 2-2 为 GALL-2
图 2-3 为 GALL-3
图 2-4 为 GALL-4
图 2-5 为 GALL-5
引证本文: ZHU P，XU Z，WANG YM．Updated key points and clinical pathway for NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology: hepatobiliary cancers( Version 2． 2015) ［J］. J Clin Hepatol，2015， 31( 6) : 840-849． ( in Chinese)
朱鹏，徐宗，王宇明.《2015 年美国国立综合癌症网络肝胆肿瘤临床实践指南（V2 版）》更新要点及临床路径［J］.临床肝胆病杂志，2015，31( 6) : 840-849．
注：本文由朱鹏、徐宗、王宇明制定，发布于《临床肝胆病杂志》杂志 2015 年 6 月第 31 卷第 6 期。
