骨巨细胞瘤为低度恶性肿瘤，桡骨远端为其常见好发部位。普遍认为，骨巨细胞瘤病理学及影像学分期与肿瘤临床结果并不平行，故对其治疗方法存在争论。采用单独刮除术或联合骨移植治疗Campanacci Ⅲ期骨巨细胞瘤复发率高，研究报道为28%～85%。对于Campanacci Ⅱ期和Ⅲ期的患者，采取肿瘤骨广泛切除可能是更好的选择。传统重建桡骨远端骨巨细胞瘤切除后形成的大段骨缺损的方法主要为自体腓骨上端移植和带游离血管蒂的自体腓骨移植。本研究采用髂骨移植修复桡骨远端骨巨细胞瘤切除后的骨缺损，探讨重建腕关节的临床疗效。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组9例患者，男性4例，女性5例；年龄21～46岁，平均29岁；病程最短2个月，最长26个月；其中优势手3例，非优势手6例；9例患者中7例为首诊患者，2例为刮除术后复发患者。入院后对患肢进行全面的影像学检查，包括X线、CT和磁共振（MRI）检查，以判断肿瘤的大小和侵袭范围。初发病例在术前行活组织检查明确病理诊断，术前胸部及其他骨组织放射学检查均无异常。按照Campanacci 放射学分级系统分期，Ⅱ期2例，Ⅲ期7例。
1.2 手术方法
本组所有患者对治疗方案均知情同意，实施全身麻醉，上臂上气囊止血带。取腕掌桡侧切口，于瘤体的掌侧、背侧做广泛钝性分离，根据术前MRI的测量，骨膜外分离桡骨肿瘤段，于肿瘤近端2cm处环形切开桡骨骨膜，横行截断桡骨，牵拉瘤体近端内侧切开骨间膜达腕部，切开腕关节囊，在不进入肿瘤的前提下尽可能多地保留腕关节远侧关节囊、下尺桡关节囊的尺侧部分及三角纤维软骨复合体，连同桡骨骨膜及肿瘤包膜一并切除，截骨残端髓腔组织常规做快速病理检查，以确认有无肿瘤组织残留。应用蒸馏水浸泡创面。
根据桡骨切除长度，取同侧髂骨移植重建桡腕关节。更换手术衣、手套及手术器械，沿同侧髂嵴做一弧形切口，取两块宽约2cm大小的髂骨，两块髂骨的总长度等于桡骨切除的长度，修剪其一髂骨块，将髂骨嵴面磨造成桡腕关节面，将其置于桡骨的远端，另一髂骨块置于近端。选择合适的锁定钢板，将其与桡骨残端固定，当骨端接触不满意时采取髂骨植骨以促进骨的愈合。用一枚克氏针固定重建后的下尺桡关节；用2枚克氏针固定桡腕关节。
1.3 术后处理
所有患者用前臂石膏托固定腕关节于功能位，固定时间为8周，在此期间鼓励患者进行手指的功能锻炼，8周后拆除石膏及下尺桡关节及桡腕关节的克氏针，开始主动及被动的腕关节功能锻炼，在X线显示骨愈合前禁止上肢过度用力及提起超过0.5kg的重物。
1.4 功能评价
对本组9例患者进行临床及影像学评估，分别测量患者术前与术后腕关节掌屈、背伸、桡偏、尺偏的活动度、前臂旋前及旋后的活动度。用WCS-IOO型电子握力计（上海欣曼科教设备有限公司）测量患肢的握力，测量3次后取平均值，并与健侧比较。分别以国际骨与软组织肿瘤协会（musculoskeletal tumor society，MSTS）及Mayo腕关节评分系统评价上肢及腕关节功能。
1.5 统计学方法
采用SPSS13.0统计软件对数据进行统计学分析，数据以
±s表示。组间比较采用配对t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
本组患者术后切口均Ⅰ期愈合。9例患者均获得随访，随访时间为1～3年，平均1.8年。X线片检查显示移植髂骨均顺利成活，骨愈合时间为13～18周，平均16周。术前与术后的X线片显示，1例患者术后出现肿瘤局部复发，肿瘤复发于腕关节周围软组织内，经手术切除后治愈。2例患者术后出现桡腕关节脱位，经手法复位石膏外固定10周后未再次发生脱位。术后1年，腕关节的活动度见表1，与术前比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）。患者术后握力测量为15.6～51.2kg，平均33.8kg，为健侧握力的74%；MSTS评分为18～29分，平均23.5分；Mayo腕关节功能评分46～62分，平均53分。
表1 9例桡骨远端骨巨细胞瘤患者腕关节重建术前与术后腕关节活动度比较（x±s，°）
3 讨论
骨巨细胞瘤是一种具有局部复发倾向的侵袭性原发骨肿瘤，桡骨远端为其第3好发部位。由于桡骨远端的解剖结构特点，桡骨远端的骨巨细胞瘤复发率高于其他部位。鉴于骨巨细胞瘤的特殊生物学行为，其治疗方式的选择一直存在争议。骨巨细胞瘤的治疗目标为切除肿瘤骨、有效减少局部复发并最大限度地保留邻近关节的功能。治疗方法大体可分为病灶刮除和节段性切除两类。病灶刮除植骨虽能较好的保留关节功能，但局部复发率高；节段性切除虽可降低复发率，但破坏了关节的完整性，需进行关节功能重建，两者各有利弊。对于Ⅱ期和Ⅲ期桡骨远端骨巨细胞瘤的患者，采取瘤段的广泛切除是更好的选择。
桡骨远端骨巨细胞瘤切除后形成大段骨缺损，传统的重建方法主要包括同种异体骨移植、单纯自体腓骨移植、带游离血管蒂的自体腓骨移植及人工腕关节等。而单纯自体腓骨移植和带游离血管蒂的自体腓骨移植成为众多学者研究的热点。戚超等比较桡骨远端瘤段切除后单纯自体腓骨移植与吻合血管腓骨移植重建桡腕关节的疗效，认为应用腓骨头替代桡骨远端重建腕关节是合适的，吻合血管腓骨移植重建桡腕关节不受骨缺损长度影响，且植骨愈合率高，手术时间短，无骨吸收。可作为桡骨远端肿瘤手术治疗的一种有效手段。本研究采用髂骨移植修复桡骨远端骨巨细胞瘤切除后的骨缺损，髂骨是良好的骨库，也是良好的植骨取骨区松质骨，愈合率高，能达到同样的效果，而且较吻合血管腓骨移植术手术时间短，不用吻合血管，并不要求术者具有显微外科技术，而且供区不会出现神经损伤、肌肉损伤以及踝关节不稳等并发症。
临床研究表明，肿瘤切除的彻底性关系到肿瘤局部复发率的高低。一方面因为骨巨细胞瘤更倾向于突破骨皮质形成软组织肿块，而在髓腔内的纵向延伸距离较短。另一方面根据肿瘤在磁共振成像上的范围，切除范围包括距离肿瘤近端2cm的正常骨组织，以防止肿瘤复发。旋前圆肌提供有效屏障阻止肿瘤向掌侧侵袭，肿瘤很少侵袭背侧伸肌腱和关节软骨。选取髂骨移植修复桡骨远端骨巨细胞瘤切除后形成的大段骨缺损，重建腕关节功能，可缩短愈合时间及提高愈合率。桡骨远端关节面具有掌倾角（10～15°）和尺偏角（20～25°），重建腕关节时，应使髂骨的弧面作相似的倾斜，满足腕关节的掌倾和尺偏角度。本研究采用1枚克氏针固定桡腕关节确保腕关节的稳定性，另1枚克氏针固定下尺桡关节确保下尺桡关节的稳定性。不稳定的腕关节远期必定会出现严重的功能障碍，腕中关节的存在，下尺桡关节的稳定可改善前臂的旋转功能，所以腕关节的活动度仍然是令人满意的。尺骨远端与近排腕骨间存留的三角纤维软骨复合体对于取得良好的腕关节功能具有重要意义。术中保留了三角纤维软骨复合体，同样对腕关节的功能的恢复起到了促进作用。
本临床研究证明，取自体髂骨移植重建是治疗桡骨远端骨巨细胞瘤的有效方法，手术时间短，创伤小，并发症少，术后腕关节功能恢复理想；但远期疗效及并发症尚待进一步观察。
