【引言】今年CSCO学术大会上首次公布了索坦治疗中国人晚期肾癌IV期临床研究结果，结果显示，所有患者接受索坦治疗的中位无疾病进展时间为14.2个月、中位总生存期30.7个月。疗效优于或者和国际III期研究相当。该研究结果为索坦在中国晚期肾癌患者中的应用提供了强有力的循证医学证据，为中国肾癌患者提供了更加有效的治疗方案。
针对本次研究结果，丁香园专门采访了北京大学第一人民医院泌尿外科何志嵩主任，谈谈他对晚期肾癌治疗的看法以及如何辩证看待靶向药物的不良反应。
肾癌已跻身常见恶性肿瘤之列
采访伊始，当记者问到肾癌流行病学现状时，何主任与我们分享了一项新的统计结果。根据最新统计结果显示，我国肾癌发病率在男性中已经进入前十位，属于常见恶性肿瘤。而2009年在北京癌症登记中心的数据则表明肾癌的发病率增加是所有肿瘤中最快的，并且其发病率在全世界都处于上升趋势。
一些观点认为，体检普及是肾癌发病率增加的一个因素，何主任对于这种观点不置可否：“从医学角度和严格的统计学角度讲，关于肾癌真实的发病率有没有上升，并没有一个明确的说法，但是肾癌的发病率无论是在中国还是在世界范围内都是增加的，甚至西方国家的肾癌发病率上升的速度并不比我们国家慢。所以肾癌发病率在国内和国外的趋势是一样的，至于它的原因有很多假说，但是还没有一个假说得到严格的证明。”
在肾癌的发病人群中，男性明显高于女性，问及其原因时，何主任表示，与内分泌有关的一些恶性肿瘤往往具有比较明显的性别偏向性，而肾癌的发病“青睐”男性的原因，目前存在很多假说，但都未被证实。
对靶向药物的认识是螺旋式上升的过程
何主任用“螺旋式上升”来比喻我们对靶向药物的认识过程。“在过去，我们用细胞因子治疗晚期肾癌，很少见到有效的病例，就算见到，也不敢确定是由药物引起还是其他因素导致。而分子靶向药物的出现，为泌尿外科医生和患者带来了惊喜。比如肾癌病人大的转移灶用了靶向药物之后消失了，不能做手术的大的肿瘤，用了药之后肿瘤缩小了，可以做手术了。所以分子靶向药物和细胞因子相比疗效是确确实实的。”随后，他又列举了细胞因子与分子靶向药物在治疗晚期肾癌时的客观缓解率方面的区别：“IFN-α和高剂量IL-2治疗晚期肾癌，它的客观缓解率不超过10%。目前国内有了多吉美、索坦这两个靶向药物，客观缓解率已经达到30%以上。”无论是从客观缓解率，还是药物安全性方面来看，分子靶向药物都优于传统细胞因子。
谈到分子靶向药物的安全性时，何主任说：“对于分子靶向药物，开始的时候我们在认识上有些偏差，认为口服的靶向药物是比化疗药好，但是真正使用一段时间后，发现没有想象中那么安全，还是有副作用的。我们对靶向药物的认识是螺旋式上升的过程，药物用到一定程度，我们对它的不良反应就了解了，也知道相应的对策，那么这样医生用起药来也比较踏实。因为我们知道怎么去预防、去处理这些不良反应，病人也变得安全。分子靶向药物在肾癌的治疗上真的是一个革命。”
辩证看待靶向药物的不良反应
靶向治疗的出现，彻底改变了肾癌治疗的状态。但是，随着临床上靶向药物的大面积使用，仍然暴露出一些不良反应和安全性方面的问题。为了使患者获益更多，辩证看待靶向药物的不良反应就显得尤为重要。对于这个问题，何主任认为，“想获益一定会有代价”。索坦IV期临床研究结果在为我们带来惊喜地同时也带来了一些不良反应，甚至是严重的不良不反应。随着医生使用靶向药物经验的增加，慢慢就摸索出了如何去监测、管理这些不良反应，以及如何减量甚至停药。同时，何主任还提到了“风险与获益”的关系：“获益和风险是并存的，然而，有人为了疗效希望病人出现一些不良反应，我不同意这种观点。如果这些不良反应可能会威胁到病人的生命，那么病人就看不到这些疗效。所以出现了不良反应我们一定要去监测、控制，不要让它失控，不能为了获益而把病人放在很大的风险上，那最后可能获益就没有了。”
除了要求医生对不良反应有良好的管理，何主任还强调了患者教育的必要性，医生需要与患者有效沟通，告知其正确对待疗效和毒副反应，一旦出现不能耐受的毒副反应，必须及时就医。
索坦IV期临床结果显示东西方人群毒副反应谱略有差异
近期，肾癌治疗领域的热点之一便是舒尼替尼治疗中国人晚期肾癌IV期临床研究结果的公布。全国共有11家研究单位参加了此项临床研究。研究共入组105例不能手术的晚期肾细胞癌患者，采用舒尼替尼50 mg/day口服4周后停药2周的疗程，评估药物的有效性和安全性。
结果显示，患者中位无进展生存期（PFS）为14.2个月（61.7周），优于国际舒尼替尼III期注册临床研究结果（11个月）； 中位总生存期（OS）为30.7个月（133.4周），优于国际舒尼替尼III期注册临床研究结果（26.4个月）；这一结果表示索坦在中国人中的疗效与欧美相当。
针对这一项研究的毒副反应，何主任表示：“亚洲的临床研究数据表明，韩国、日本这些东方人群对于索坦的耐受性略差，尤其在一些特定的不良反应如皮肤皮疹、中性粒细胞减少等方面表现明显。中国人在亚洲人群的发病率明显高于欧美国家，但不良反应没有韩国和日本那么多。这是东西方人群在毒副反应谱上的差异。”虽然有人种的差异，但是这项研究总体回答了索坦的有效性在东西方人群无差异，副作用在东方人群来说完全可以耐受。
化繁为简，合理运用靶向药物
目前，美国FDA批准用于晚期肾癌的靶向药物有七种，另外还有更多药物处于临床试验阶段。很多医生心存担忧，认为如此之多的靶向药物会为临床决策带来困惑。然而，何主任表示，这个问题在国内并不复杂。目前，国内只有舒尼替尼（索坦）和索拉非尼两种选择，索拉非尼在国外最先上市，被批准用在二线治疗，而索坦上市之初就被批准作为一线药物使用。从已有的研究数据来看，这两个药物的临床疗效和不良反应相差无几，索坦疗效较好，副作用也较多；相反，索拉非尼副作用较索坦少一些，但疗效也略差。“我们需要根据患者的整体情况选择用药，身体条件较好的患者选择索坦，这样药物使用时间可以长一点，效果会更好一点；如果是老年病人，内科疾病多尤其是心血管方面有合并症的病人，我们会给他选择索拉非尼（多吉美）。”何主任这样解释他和国内很多医生沟通过的观点。同时，何主任还希望医生与患者多沟通，请患者参与到药物的选择上来。
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