早期乳腺癌老年患者更宜进行辅助放疗

一个协作组的数据分析表明：即使现在大家都以同样的临床指南作为标准，早期乳腺癌老年患者在一些癌症中心接受辅助性放疗的几率比其他癌症中心高10倍。尽管大部分70岁或超过70岁的女性接受放疗，但是NCCN成员之间在临床实践中存在广泛的差异表明：对数据的解读，各个机构存在重大的体制上的偏见。该研究已在美国肿瘤放射学会议上报告。

“病人治疗的机构与放疗的运用有很大的关系…这表明治疗机构在解读临床发现上存在偏见，”纽约布法罗州Roswell Park癌症中心的Stephen Edge博士说。会议的第二份报告结果表明自2004年以来接受放射治疗的老年乳腺癌患者下降了6%，尽管数据显示放疗可显著提高患者的生存率。

几个随机试验研究了辅助放疗在早期老年乳腺癌患者中的价值。其中一个有重要影响的试验是肿瘤和白血病组B(CALG9343号）试验，该试验表明70岁或超过70岁的女性接受放疗和未接受放疗两者的生存率、癌症特异性生存率和乳房切除术后无病生存率没有差异。

然而，五年和十年的随访结果表明：与同时接受他莫昔芬和放疗的患者相比，仅用他莫昔芬治疗的患者复发率更高（五年 4% VS 1%，十年 8% VS 2%）。基于CALGB 9343号临床试验的生存率数据 NCCN修改了2004年的临床指南，使70岁和70岁以上符合进入9343号临床试验的患者接受放疗。NCCN把临床指南分类为一类选择方案（支持的最高水平的证据）。

Edge和他的同事推测CALGB 9343试验结果的公布和随后把结果纳入到NCCN指南中会改变70岁和70岁以上患者接受保乳治疗手术后辅助放疗的临床实践。为了检测这一假设，他们回顾了NCCN乳房结果数据库，一种新的诊断乳腺癌方法。

该研究包括了2000-2009年所有70岁和70岁以上诊断为早期乳腺癌并在13个NCCN参与机构治疗的患者。研究人员仅仅分析了肿瘤大小≤2 cm、激素受体阳性以及无淋巴结肿大的患者。主要比较指标是从2000-2004年以及2005-2009年接受辅助放疗的患者的情况。最终分析了1292患者的情况。

研究结果显示年龄和患者治疗方案中遗漏放疗可能性之间有显著的关联。70-74岁女性遗漏率为12%，75-79岁为21%，80以及80岁以上的为44%(P<0.0001)。总体而言，22%的病人没有接受放疗。腋窝淋巴结清扫、肿瘤大小以及并发症积分同样影响病人接受放疗的可能性。

CALGB 9343试验结果公布前，除了2002年（下降到7%左右），病人的放疗遗漏率从10%到15%不等。2005年，CALGB 9343试验结果公布后遗漏率几乎增加到了30%，并且在第二个研究中期保持在25%到30%之间。分析与放疗遗漏相关的因素后结果表明13个NCCN中心的遗漏率从<10%到>50%不等。

显著影响放疗遗漏率的可能因子为：

年龄（70岁到74岁）- 75 to 79, 或 1.9; 80 至 84, 或 3.4; ≥85, 或 9.0

并发症积分- 1, OR 1.1; ≥2, 或 2.1

腋窝淋巴结清扫术- 无, 或 3.0

诊断的年限-- 2005 至 2009, 或 1.9

来自NCI的注册数据同样表明大部分早期乳腺癌患者保乳手术之后接受辅助的放疗。同CALGB 9393研究和另一项同期发表的重要研究相比，接受放疗的女性特异性生存率下降了4%，并且8年的总体生存率的差异几乎达到25%。总体而言，根据监测、流行病学和最终结果数据显示：2000-2009年32885名患者中70岁以及70岁以上的人中有69%接受了辅助放疗。

洛杉矶南加州大学的医学博士Mariam Korah报道：2000-2004的平均生存率为72.1%，2005-2009年为66.6%(P<0.001)。研究期间，有1045例病人死于乳腺癌。这些进行保乳手术后接受辅助放疗的妇女5年生存率为97%而仅仅接受手术的病人则为95%，8年生存率的差异则增加到4%，接受辅助放疗的为95%，仅手术的为91%。

乳腺癌特异性生存率的差异几乎能减少50%乳腺癌致死的危害率(HR 0.51, P<0.001)。更显著的差异来自对总体生存率的分析。接受放疗的患者五年生存率是87%，而未接受放疗的则为68%。八年生存率的显著差异则增加到23%：73% versus 50%。这种差异则减少了59%的致死危险率(HR 0.41, P<0.001)。

“实际案例中明显变化与之前的随机对照试验紧密相关，”Korah说道，“应该通过最有力的可靠证据来指导临床治疗。”Korah承认SEER数据库还缺乏关键的临床信息，例如：并发症、手术切除边缘位置、系统治疗的应用、复发的模式。