多发性骨髓瘤（MM）是浆细胞恶性增殖性疾病，据全球肿瘤流行病 2012 年统计数据，全国每年被诊断出患 MM 的新病例接近 14251 例，全世界共有 229468 例 MM 患者。美国欧洲和每年新增患者约 7 万人，患者大都为 65 岁以上的老年人。
中国的 MM 发病率可能低于欧美国家，但随着医学诊断水平的提高和人口老龄化发病率逐渐增加。MM 的确切病因不明，无法预防；其治疗目前也没有一种标准疗法，新确诊的 MM 患者有 10%~30% 对化疗无响应，这些患者该如何处理呢？为此，11 月 14 号，在新基公司主办的「瑞复美®多发性骨髓瘤高峰论坛」上丁香园特意采访了北京大学人民医院血液病研究所路瑾教授。
丁香园：国际多发性骨髓瘤工作组（IMWG）MM 诊断标准在目前临床中应用较为广泛。该诊断标准与后期的治疗和疗效标准相联系，更能为个体化诊疗策略提供依据。去年 IMWG 对 MM 的诊断标准进行了更新，主要有哪些改变？
路瑾教授：很多疾病的诊断标准都是以病理为主，而很长一段时间以来，MM 的诊断标准比较特殊，它是「症状先行」。MM 的诊断标准都是以典型症状为主，有了症状，再加上指标的异常才能诊断活动性 MM。有症状或是活动的 MM 需要治疗。
这个典型的症状叫做「CRAB」：高钙血症（C）、肾功能障碍（R）、贫血 (A)、骨骼疾病（B）。如果患者骨髓浆细胞＞10% 或 M-蛋白＞30 g/L，没有 CRAB 症状可能不需要治疗；而患者浆细胞没达确诊标准但 CRAB 症状非常明显，可能需要治疗。
临床上，有一部患者，CRAB 不明显，这类患者是「冒烟型 MM」。之前关于 MP（马法兰加泼尼松）、沙利度胺、TNFα（肿瘤坏死因子-α）的试验治疗都在这些患者中显示患者没有获益，长期以来，患者都只能观察。
那么这类患者是否应该早期干预？哪些冒烟型 MM 疾病可能进展如何评估？从 2010 年开始，集中在 2013~2014 年间发表的论文证实了三个标准：
标准 1：骨髓里的克隆性浆细胞＞60% 的 SMM（冒烟型骨髓瘤）患者，约占 2%~3.5%，其中 98% 在两年可进展为有症状的 MM，此类患者可直接按 MM 来治疗。
标准 2：受累和非受累的血清游离轻链的比例＞100 的 SMM 患者，约占 15%，约 80% 可在两年内进展为 MM，此类患者建议提前开始治疗。
标准 3：根据核磁共振检测的相关数据，进行全身核磁或骨盆核磁发现有＞1 处以上的病变，这类患者两年内进展为 MM 的概率也是相当高的。
基于这些研究，去年 IMWG 提出了新的诊断标准：高危 SMM 有一部分可以划为 MM 开始治疗。这就是说，症状先行的情况下，理化指标在 MM 的诊疗中也有很重要的地位。
丁香园：IMWG 诊断标准的改变对于临床 SMM 的诊疗产生哪些影响？
路瑾教授：这个诊断标准改变之后对于临床医生临床操作上会有一些改变。
首先，以前患者如果未出现 CRAB 往往就会暂时观察。而出来新的诊断标准之后，需要判断患者是 MM 还是 SMM，对患者进行核磁检查（至少是脊柱和骨盆的核磁检测），以证实患者是否有一处以上的灶型病变。以前只做平片就可以，现在必须做核磁检测。影像的检查比以前要求更高了。
其次，观察血清游离轻链的数据。以前如果患者 lgG（免疫球蛋白 G）、IgA（免疫球蛋白 A）的值不够诊断标准，患者未达到 DS(Durie-Salmon 分期) 二期、未出现 CRAB，往往会先观察。现在 SMM 患者都建议要去做血清游离轻链检测，如果比例非常高，就可以确诊为 MM。
再次，主张 SMM 患者分高危、低危。NEJM（新英格兰杂志）发表的一项前瞻的随机对照的研究表明，高危 SMM 患者的一个诊断标准是异常免疫表型的细胞占比＞95%，使用瑞复美®（来那度胺）加上地塞米松治疗的患者有 OS(总生存) 获益。因而建议有条件可做 SMM 患者免疫表型和正常细胞与异常浆细胞的比例计算，更好地鉴别高危型。
随着检测水平不断提高，未来可根据患者免疫表型、正常浆细胞和异常浆细胞的比例、细胞遗传学的检查、浆细胞的标记指数、增殖指数等作为综合评判高危 SMM 的标准。
关于高危 SMM，国际上部分学者主张和 MM 一样，要开始干预治疗。中国比较保守，需要综合评估患者的经济状况、疾病进展情况、治疗意愿等。未接受治疗的高危 SMM 患者临床需要严密监测。
丁香园：MM 尚不能治愈，来那度胺作为 MM 目前治疗里的一大支柱药物之一，它有哪些优点和独特的作用机制？
路瑾教授：来那度胺是典型的双重作用的药物，一来它对肿瘤有直接的杀伤作用，二来它通过复杂的免疫调控网络调控，促进患者的 T 细胞、NK 细胞功能恢复，改善肿瘤微环境。
在免疫调节机制上，新基公司一直专注这个领域的研究，从第一代的沙利度胺到第二代的瑞复美®（来那度胺），到第三代的泊马度胺，未来还将会还有第四代的药。这是新基公司的拳头产品。
瑞复美®（来那度胺）的最大特点就是能持久控制疾病; 瑞复美®（来那度胺）良好的疗效和安全性确保了患者能长期持续使用，从而持久控制微小残留病灶以达到疾病控制和延长生存的作用。
此外，瑞复美®（来那度胺）还有一个特点就是口服方便不用住院：中国 MM 的发病中位年龄是 59 岁，也就是老年人。中国老年人的子女可能不愿意老人知晓病情，家属就将瑞复美®（来那度胺）拌在饭里，实现服药治疗。即使老年患者接受自己的病情，他们可能有骨科疾病，如骨折、骨痛甚至瘫痪，往返医院奔波劳累也不方便，在家里可以实现用药无疑是增加舒适感。来自北上广求医的外地患者，还可以把药带回家，避免来回奔波。口服药治疗是未来的一个大方向，这为肿瘤患者提供了极大的便利，对于患者生活质量的改善也是非常明显的。
丁香园：欧洲年会上的数据显示，来那度胺持续治疗优于固定周期治疗，用于有效的患者 OS 可达 51 个月，用于首次复发的患者 OS 可达 42 个月。瑞复美®（来那度胺）对 MM 患者的治疗有效，新基公司也开展了很多关爱患者的项目，请您介绍一下。
路瑾教授：新基公司是非常负责任的公司。
公司与中国癌症基金会合作的「瑞复美®患者援助项目」，致力于提高药品对中国 MM 患者的可及性。患者自己负担三个疗程的费用，剩下九个疗程可参与到中国癌症基金会的项目。目前已经累计向 1046 例患者提供援助。
此外，新基公司特别设立了「瑞复美®妊娠预防计划」，对所有育龄的有可能怀孕的患者进行宣教，严格避孕，每次领药吃药之前检查是否怀孕，通过严格可控的药品发放避免为瑞复美®药品潜在的婴儿致畸风险。该计划于 2013 年经过 cFDA 批准，通过医生和药师的共同协作进行，目前累计注册医生 910 位、药师 285 位。
