常见体表肿物的诊治（2）

2.皮肤色痣和黑素瘤

色痣,是由色素细胞错构并聚集所形成的赘生物或色斑。为先天性畸形而非肿瘤。它可以终生稳定,亦可缓慢增生,亦可发生退化,亦可恶变为恶性肿瘤,为此一般将其列入肿瘤范围。色痣因临床表现不同,分为有色痣、雀斑、胎斑、幼年斑、蓝痣5种。

黑素瘤是含有色素和成色素细胞的恶性肿瘤,恶性度极高,转移早而广泛。怎样早期诊断黑素瘤,是我们经常遇到的问题。如果不解决这个问题,就会造成应该手术切除的病例却盲目的等待,而不该手术的病例,却做了不必要的手术。

2.1 色痣 又称黑痣,见于皮肤和黏膜处褐色至黑色的斑点或丘疹,大小不一,数目不定。好发于头颈部,次为上肢、外生殖器、下肢、躯干等处,黏膜处较少。根据病理的不同形态,色痣又可分为交界痣、皮内痣、混合痣3种。

2.1.1 交界痣 特点:① 痣细胞位于表皮与真皮交界处。痣细胞呈集团状或散在形,细胞内有多少不等的黑色素。( 为一种淡棕色、褐色至黑色的斑疹或丘疹。体积较小,表面光滑、无毛、平坦或稍高出皮面,但以平坦较多,边缘向四周延伸。③ 一般认为,足底、手掌、外生殖器处的色痣,均为交界痣,并容易恶变为黑素瘤,故应及早手术切除。其他部位能长期稳定、保持原状,亦可退行性变而消失,可不急于手术切除。

2,1,2 皮内痣 特点:① 痣细胞位于真皮或皮下组织中。细胞多呈团块状。②皮内痣较局限,表面光滑或有毛,呈疣状突出,或微隆于皮面。皮色正常或呈浅褐色至深褐色,很少见于足底、手掌、外生殖器等处。③皮内痣一般不发生恶变,雀斑、毛痣都是皮内痣。( 雀斑一般较小,可单发或多发,其上无毛。( 毛痣,大小不一,一般如豆大,呈乳头状或半球状隆起,界限清楚,由淡棕色至淡黑色不等,其上可有毛,由一根至一撮不等,多见于面颈部。日久后颜色加深,且趋于纤维化。亦有的毛痣呈片状,可累及身体的一部分,呈淡棕色,边界清晰,其上有多数毳毛。多数在出生时就已存在,并随年龄增长而色泽加深。

2.1.3 混合痣 特点:①为上述两型痣的混合形成。多发生在青春期以前,成人少见。② 形态上无特殊性。因其有交界痣的成分,故有恶变可能。

2.1.4 治疗 不能一见痣就行手术切除。手术切除有以下适应证:① 经常受摩擦部位,如足底、手掌、外生殖器部位,或带有色素晕者。②有碍面容,切除后可以改善外貌者。③患者有恶变恐惧症经解释无效者。④有恶变讯号者,如:痣骤然增大;颜色加深或不均匀;痣边界变模糊,色素呈放射状扩展;痣周围出现色素环、色素小点或卫星小瘤;痣上原有毛发,而毛发脱落者;局部有轻微刺痒、灼热、疼痛;表面易出血、结痂或溃疡。( 凡有上述恶变信号的色痣,应立即切除,切勿延误。手术可在局麻下进行。切除时应包括周围正常皮肤3mm,并将全层皮肤切除。切下组织送病理检查。如为皮内痣,若切除不全也无妨。如为交界痣,若切除不全,则应做二次切除。

2.2 蓝痣

2,2,1 临床表现 蓝痣为成色素细胞位于真皮内的色斑,多为单个,顶圆,表皮正常,光滑,质地坚实,呈灰蓝色、蓝黑色的丘疹或小结节,大小数毫米到数厘米。

2,2.2 病理所见 真皮下部和皮下组织内有很多含色素的痣细胞,痣细胞呈长梭形,尖端有长的树枝状突,其长轴方向与皮肤面平行,胞质充满细小色素颗粒。此痣色素虽深,但为良性。

2.2,3 特点 ① 蓝痣往往在婴儿或儿童时期出现,以后不再增大或发生其他变化。② 多见于女孩。③ 痣大小自2—15mm不等,为圆形或卵圆形的丘疹或色斑。色斑呈深青或青黑色,界限明显,其上无毛,略硬。④ 好发于面部、手背、足背、前臂、臀部等处,极少发生恶变。

2.2.4 治疗 可以局部切除。若发生恶变,则为恶性蓝痣,但恶性度低,病程长,进展慢,局部根治性切除多可治愈。

2.3 色素性毛表皮痣 色素性毛表皮痣,亦称巨大痣细胞痣,常见于2O岁左右青年人。

2.3.1 临床表现 病变多见于肩胛、三角肌、腰骶部,多为单发。病变皮肤呈褐色、咖啡色或黑褐色,大小不等,界限清楚但边缘不整齐,数月或数年后,黑长的毛从褐色斑上生出。病人多无自觉症状,不会恶变成黑素瘤。本病若缺乏毛时,其褐色斑极像神经纤维瘤病的褐色斑。

2.3.2 病理所见 表皮棘层轻度肥厚,表皮突规则地下伸,基层色素增加,真皮浅层可见噬黑素细胞,黑素细胞增加,毛囊结构正常。

2.3.3 特点 ①病变为咖啡色、黑褐色斑,长有长黑毛。② 斑上无毛时,极像神经纤维瘤的咖啡样斑。⑧ 多见于2O岁左右的年轻人。

2.3.4 治疗 不会恶变,一般不需治疗。

2.4 其他色痣

2.4.1 小儿痣特点:① 称胎斑,在黄种人多见。为成色素细胞互相分散地分布在结缔组织内形成。( 出生时在腰骶部,见有淡青色的色斑,其他部位亦偶可见到。3一5岁时即可自然消失。

2.4.2 幼年痣 特点:① 为一种混合痣,以皮内痣成分居多。②凡发生在青春期或青春期以前的色痣,皆为幼年痣,基本为良性病变。③此痣好发于颜面,为一无毛稍隆起的色痣,常见其渐大,有时较快,但恶变极少。

2.4.3 雀斑 特点:①表皮基底层有很多色素,真皮内有黑色素细胞,而痣细胞不显的色斑。② 多发生于颜面、肩、颈、手背。病变甚小,偶有融合,呈黄棕或淡黑色。为良性病变。上述3种色痣,皆为良性病变,故无需治疗。

2.4.4 复合痣 特点:① 含有其他组织成分的色痣。依其所含的组织命名为皮脂腺痣、脂肪痣、纤维痣、疣状痣等。依其所含组织成分的多少,外形可呈平坦状、丘疹状、扁平丘疹状、疣状、瘤状隆起等。② 如皮脂腺痣,含有皮脂腺组织的色痣。在出生后出现。大小1~5cm不等,呈圆形、卵圆形或不规则形的扁平丘疹。边界清,淡红色或淡棕色的多数颗粒状突起,上面无毛,有时还可见到扩大的皮脂腺开口,好发于头部,亦可见于额、背部,易出血和继发感染。因可能伴有交界痣的成分,故有恶性变的可能。

2.4.5 治疗 局部手术切除。

2.5 恶性黑色素瘤 亦称黑素瘤,来源于成色素细胞,为一种含色素和成色素细胞的恶性肿瘤。恶性度极高,转移早而广泛。多发生于四肢皮肤,病因不清。但如交界痣的慢性机械刺激、化学刺激、外伤、抓、挖,都是促使交界痣恶变为恶性黑色素瘤的诱因。

2.5.1 临床表现 可发生于身体任何部位,多见于四肢、头面部、眼内及日光照晒的皮肤、摩擦挤压等部位。好发于3O岁以上的成年人和老年人,青少年发病者少见。有痒感而不痛。病变初为扁平斑疹,直径在5mm以上,大小不等,边缘不齐,边界不清,色泽不均,呈淡褐色、深褐色、淡蓝至暗黑色,随后出现结节、破溃。

2.5.2 局部所见 局部见有一黑痣,迅速增大,颜色亦渐加深,可由淡褐色、灰黑色至深黑色,且深浅不均,境界不清,常有破溃、出血、结痂表现,有时可见周围有一圈红晕的炎性现象。病变进一步发展,可见其附近的皮肤上,散布着深黑色的斑点或小结节,即卫星结节。区域淋巴结转移是常见的表现。有的病人是因区域淋巴结肿大而来就诊。远处转移可转移到肝、骨、脑。当晚期瘤组织发展急剧、瘤组织大量坏死时,黑色素进入血液,经肾脏排出,可出现黑色素尿。

2.5.3 病理所见 位于表皮、真皮交界处,瘤细胞有圆形、多边形和梭形,细胞质丰富,含有多少不等的微细黑色素颗粒。核呈椭圆形或梭形,核染色深,分裂多。瘤细胞可形成巢状或束状,间质内有吞噬黑色素的细胞。瘤细胞可向下至真皮,深入皮下脂肪,向上浸润表皮棘层。

2.5.4 特点 ① 多见于中年人和老年人,未成年者极罕见。( 多数人在发病处先有黑痣,继之迅速增长为一黑色结节,继之迅速增大,颜色也随之变深,由灰褐色变至深黑色。( 本瘤恶性度很高,早期即可发生区域淋巴结转移。甚至原发灶尚不明显,即已有转移。( 本瘤亦可发生在甲下或甲沟处。初起为一淡褐色小点,渐大,有时可发生糜烂、脱屑、甲被掀起,易误诊为甲沟炎或甲癣。渐之增大成结节,或呈菜花状溃烂,破坏甲床,迅速破溃和转移。

2.5.5 发病原因 发病原因不明,但大部分在交界痣的基础上发生。

2.5.6 治疗 目前黑色素瘤的治疗以手术切除为主,加综合治疗。① 当诊断确定,必须尽早做广泛切除。由于肿瘤向皮下周围及深部浸润大于表面病变范围。②手术时皮肤切口至少离肿瘤边缘3—5cm。深层应达深筋膜,并应连同区域淋巴结广泛切除。③若系四肢的黑素瘤,应做超关节截肢术。④ 在任何部位手术时,均应禁忌挤压和碰触肿瘤,以免增加扩散和转移的机会。⑤如疑为黑素瘤时,禁忌做活检,若必须活检时,最少应切除包括肿瘤边缘3cm的正常皮肤。