随着公众对乳腺癌的认识加深，乳腺癌早期诊断率提升，辅助放化疗技术提高以及对乳房美学追求，乳腺癌保乳手术成为乳腺癌外科主要术式之一。为了确保保乳手术的成功率，手术切缘的确定是最关键一步。选取2009 年6 月-2011 年6 月笔者所在医院院行保乳手术120 例首次切缘阳性与135 例首次切缘阴性的术后保乳成功者进行分析，现汇报如下。
1.资料与方法
1.1 一般资料
所入选患者均为女性。行保乳手术120 例首次切缘阳性组：年龄23~75 岁，平均55.6 岁；病程4 个月~13 年，平均3.2 年；组织学类型：浸润性导管癌82 例，浸润性小叶癌20 例，导管内癌8 例，其他10 例；本组中28 例在首次切缘阳性后行切缘扩大后保乳成功。135 例首次切缘阴性的术后保乳成功者组：年龄20~66 岁，平均46.3 岁；病程6 个月~8 年，平均病程2.8 年；组织学类型：浸润性导管癌102 例，导管内癌8 例，小叶原位癌5 例，浸润性小叶癌5 例，其他15 例。两组患者年龄、病程等一般资料比较差异无统计学意义。
1.2 治疗方法
常规乳腺手术入路，严格无瘤原则，确定切除范围：象限切除者行1/4 患侧部腺体、肿瘤表面皮肤及所涉及的胸肌筋膜；扩大切除者的切缘需距肿块1 cm 以上。切缘用连续四边环形切取法，切缘行术中冰冻切片检查。检查提示切缘阳性行扩大切除术，切缘再次送检仍提示阳性者予改良根治术治疗。病理检查阴性者行前哨淋巴结清扫，阳性者清扫淋巴结至胸小肌后方。
1.3 统计学处理
运用SPSS 13.0 统计学软件进行数据分析，计数资料采用 字2检验，P<0.05 为差异有统计学意义。
2.结果
对患者保乳手术中切缘阳性结果有影响的患者临床资料为：肿瘤大小、广泛导管内癌、组织分型、同侧淋巴结转移、钙化范围，经统计分析，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。
3.讨论
保乳手术在乳腺癌患者中更容易被接受，提高保乳成功率，控制术后复发是关键。本组255 例保乳患者中，对影响切缘阳性患者资料进行分析，肿瘤大小、广泛导管内癌、组织分型、同侧淋巴结转移、钙化范围经统计分析， 字2 分别为7.55、9.55、46.01、5.11、13.66，P<0.05，差异有统计学意义。其中钙化范围可通过术前乳房钼靶X 线片检查得出，乳房内组织钙化与广泛导管内癌有提示关系。钙化灶在钼靶结果中提示泥沙样、范围>3 cm 需警惕广泛导管内癌的发生。因此对临床医师在选择患者术式过程中，需常规性对保乳手术患者行钼靶检查，提高对切缘阴阳性判断的预见性。
腋下淋巴结转移与否对边缘阴阳性有相关性，本组中切缘阳性里腋下淋巴结转移>3 个48 例，占40.00% ；切缘阴性36 例，占26.67%。淋巴结转移提示该病变肿瘤恶性度高，侵袭力强，在保乳手术中，应对切除范围的局部扩大处理。前哨淋巴结在乳腺中起到首枚引流淋巴结，是乳腺癌常见转移淋巴结，对切缘阴性患者为提高治疗成功率可常规做此处清扫。对本组中135 例切缘阴性患者行常规清扫，患者保乳率高，复发率低。
在术中病理切片中需对重度不典型增生提高警惕，据报道良性乳腺组织中的不典型增生者在乳腺癌发病率较普通人群高3~5 倍。在复发性乳腺癌患者中，存在部分复发肿瘤病理类型与前次肿瘤类型不相同的现象，对其临床资料分析得出术中病理切缘提示多为重度不典型增生者。故在手术治疗中应对不典型增生因等同于切缘阳性扩大切除范围处理。
提高切缘性质的确诊率，降低假阴性发生是保乳术成功的另外一方面。在临床治疗中常因标本不全、样本取样不当引起漏诊，术中可予环行连续取样法，连续性可准确并全面的覆盖检查部位，减少因间断取样造成的误差。必要时可在近端肿瘤边缘处取样2 张，避免取材过少而引起的漏诊。
术中病理结果对切缘评估尤为重要，术前对患者钼靶检查、淋巴转移的监测，术中行连续性取样、扩大对不典型增生的范围可预防切缘阳性率。
