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一般情况：女，49岁，已婚。
主诉：因“抽搐、头痛发热20天，加重意识不清2天”于2012-03-31入院。
现病史：患者3月12日突发四肢强直性抽搐，伴头痛，发热，达39度多。发病1周后在当地医院行磁共振未见异常。入院前一天出现意识不清，转至我院急诊。头颅CT（20120330）：未见异常；头颅MRI（20120331）：未见异常；腰穿：脑脊液检查在正常范围；脑电图：重度异常；怀疑“脑炎”收入急诊病房。
既往史：无抽搐病史
入院查体：T37.1℃，P89次/分，R20次/分，BP96/62mmHg。神志恍惚，呼唤可睁眼，查体不配合，双侧瞳孔等大同圆，直径2.5mm，对光反射存在，伸舌、示齿不能，颈无明显抵抗，四肢可见自主活动，双侧巴氏征阳性。
住院经过：入院后抽搐2次，伴意识不清，四肢僵直，面色发紫。2次血糖偏低，3mmol/L左右。
辅助检查：白细胞4.2×10^9/L，中性粒细胞百分比62.0%，血小板计数272×10^9/L，血红蛋白80g/L；血清白蛋白21.5g/L；钾3.62mmol/L；钠130.9mmol/L；氯101.0mmol/L；血清乳酸脱氢酶342.0U/L；血清磷酸肌酸激酶同工酶18.0U/L；超敏TNT0.016ng/mL；血清磷酸肌酸激酶752.0U/L。
一周后复查化验项目：白细胞3.6×10^9/L，中性粒细胞百分比64.8%，血小板323×10^9/L，红细胞2.58×10^12/L，血红蛋白81g/L，钾4.22mmol/L，钠137.6mmol/L，氯102.0mmol/L，血清尿素2.94mmol/L，血清肌酐42umol/L，血清r-谷氨酰转肽酶45U/L、血清天门冬氨酸氨基转移酶127U/L、血清丙氨酸氨基转移酶51U/L。
治疗情况：抗炎、抗病毒、催醒、营养神经，纠正离子紊乱，补液等对症治疗。0.9%氯化钠注射液 100ml +更昔洛韦注射液0.25g，静脉输液，1/8小时；0.9%氯化钠注射液100ml +醒脑静注射液20ml，静脉输液，2/日；丙戊酸钠缓释片500mg 口服，1/日；人血白蛋白10g静脉输液；水解蛋白口服溶液30ml 口服 2/日；鼻饲进食给予肠内营养粉剂、葡萄糖粉；10%葡萄糖注射液500ml+维生素C注射液2.5G+氯化钾注射液20ML 静脉输液；注意监测血糖。
神经内科会诊意见：复查头MRI+DTI，复查腰穿及EEG；给予维生素B1及腺苷钴胺，加用鲁米那抗癫痫。
李仁平:CPM
wangyulinyan:影像是脱髓鞘了，不知道腰穿和脑电图是什么样的。低血糖原因是什么？比较复杂！
congsheng1984:影像特点：桥脑中央边界清楚特征性的“蝙蝠翅膀样”改变或“三叉戟样”病灶，病灶处无水肿及占位效应。
影像诊断：脑桥髓鞘溶解综合征，常见的原因是低钠血症，或高钠血症纠正过快、长期酗酒、自身免疫性疾病、系统性疾病。而患者病史中无以上情况。
脑桥髓鞘溶解综合征会造成脑桥白质脱髓鞘改变，DTI检查结果很炫且第一次看见，对诊断和治疗有何指导作用？感染病史—颅内感染—损伤影响代谢和内分泌的结构（血糖、电解质）及大脑皮质—癫痫发作和脑桥髓鞘溶解综合征？
qiaolao:不知平时营养状况如何，发病时外院肝功怎摸样？这种年龄，就算1周不能进食蛋白也不至于差成这样，脑脊液及影像1周仍无改变，脑炎的证据真的不够。入院后复查发现脑干病灶，考虑继发性脱髓鞘，不能解释病初的发热，癫痫发作。本次住院曾测血糖偏低，结合低蛋白，不排除肿瘤类疾病，可进一步追查。
哪位达人给解释一下DTI
淡淡的烟香:很希望能知道多点既往史. 贫血和低蛋白怎么解释？
zj575:很有意思的病例！结合相关病史及辅助检查，暂不考虑颅内感染（入院查体温不高，血象、脑脊液等正常，脑膜刺激征阴性）！鉴于低蛋白、低血色素、低血糖，考虑全身代谢性疾病可能，像SLE么？但能用它解释脑干的相关继发改变么？而且，要排除传染病，是否有疫水疫地接触史！建议查自身抗体、相关激素的水平，请内分泌、传染科会诊！
laocao:曲版辛苦！谢谢！每次提供的病例都很有质量！试着分析一下
我想诊断是不是：1.肝性脑病？2.脑桥继发性脱髓鞘（脑桥中央髓鞘溶解症）
支持点：
1.病史：有无肝病或者肾病史不祥，但是从患者的化验来看，低蛋白，总蛋白高线，贫血，反复低血糖发生，从这个线索入手，首先应该考虑两种疾病：
（1）肝病：患者白蛋白低，总蛋白可以增高，白球比例倒置，曲版没有给出球蛋白及肝功检查，我想可能是有意增加病例的讨论难度！长期肝病的患者由于低蛋白血症，胃肠道淤血导致营养不良性贫血，或者肝病导致食道静脉或者胃底静脉曲张，破裂上消化道出血导致失血性贫血；还有患者反复低血糖的发生，由于曲版没有提到有糖尿病及注射胰岛素病史，所以用外源性胰岛素过量或者口服降糖药导致的低血糖的可能性不大，如果要一元化解释，长期肝病的患者由于肝脏对胰岛素的代谢灭活能力下降，导致胰岛素半衰期延长，反复低血糖发生！再者肝性脑病导致的抽搐等症状应该是可以解释的！
（2）肾病：肾病的患者也可以出现贫血，低蛋白血症，可逆性后部脑白质脑病等脑部病变，电解质紊乱导致继发性脱髓鞘该病，但是反复低血糖不好解释！
2.症状：抽搐、头痛发热20天，加重意识不清2天----------单纯从患者症状来看，病毒性脑炎等颅内感染性疾病的可能性很大，但是患者脑脊液化验正常，入院后两侧血常规均正常不支持，而且头颅MRI也没有发现有颅内感染病灶，但是脑电图确是重度异常的，不相符合，应该可以排除；
3.辅助检查：脑电图：从患者脑电图结合头颅MRI分析，应该要考虑中毒代谢性疾病导致的全脑广泛性损害；
4.头颅MRI:脑桥呈典型的中央髓鞘溶解征的改变，应该于患者长期肝病导致的营养不良，或者是否有使用利尿剂等导致的钠摄入不足或者排泄过多导致的长期低钠血症，入院后输注盐水有关？
jiahua18:老曹分析的好，好像脑炎不太像，像脑病，我也蒙两个，有没有甲亢？意识障碍，癫痫发作，脑电图重度异常，桥本氏脑病要排除，甲亢也可引起水电解质失衡；不行再查一下胰腺ct,胰岛瘤？
