患者，男，23岁，高热80天原因待查

病史特点：

患者男，23岁，未婚，汉族，学生。

主诉：反复发热80天。

既往：化脓性鼻窦炎8年。本次起病前曾食用“羊肉串”，随后出现轻度头晕、头痛。平素轻度便秘。未到过疫区及牧区。无药物及食物过敏史。无输血史。曾预防接种乙肝疫苗。

现病史：

80天前开始出现发热，体温38℃左右，不伴流涕、鼻塞、咳嗽、咳痰、胸闷、气短、尿频、尿急、尿痛、腹痛、腹泻及便秘。口服“对乙酰氨基酚、增效联磺、头孢拉定”，发热反复出现，体温逐渐上升至39-40℃。就诊于天津总医院，诊断不明，给予“甲泼尼龙、左氧氟沙星”治疗，效果不佳。

70天前回当地三级甲等医院，多次查血常规、尿十项、肝肾功能未见异常，血沉19mm/h末，C反应蛋白轻-中度升高，2次斐达氏及外斐氏实验阴性、1次瑞特氏实验阴性、自身抗体系列阴性、补体C3及C4正常、免疫球蛋白IgE明显升高，肺CT未见异常，腹部超声示：肝胆胰肾未见异常，脾轻度增大，未见肿大淋巴结影。诊断仍不明确，给予“左氧氟沙星、头孢呋辛、病毒唑、”治疗，效果不佳。患者渐出现咽痛，请耳鼻喉科会诊，发现咽后壁可见2个溃疡，给予硫酸锌口服液漱口，咽痛症状减轻。

65天前开始口服“土霉素”0.5g 4/日×12天，并静点“青霉素”，体温逐渐下降至正常范围,维持约3天时间。

55天前再次出现发热，体温38℃左右，仍无明显伴随症状，再次就诊于天津总医院，复查自身抗体系列全阴性，复查肺CT可见纵隔小淋巴结轻度增大，余未见异常。复查血尿常规正常，结核抗体阴性。逐渐出现高热达39-40℃，给予“拜复乐”口服，效果不佳。

35天前再次出现咽痛，自觉上鄂处有溃疡，再次开始口服“土霉素”，复查1次斐达氏及外斐氏实验阴性、1次瑞特氏实验阴性、结核菌素实验阴性、肝炎系列、梅毒及艾滋病抗体全阴性。

25天前就诊于北京协和医院感染科门诊，查血巨细胞病毒抗体、EB病毒抗体全阴性，血常规完全正常，末梢血涂片示：单核10%,血沉28mm/h末，C反应蛋白40mg/L。建议停服“土霉素”，改为“强力霉素”。患者体温再次较前下降至38℃以下，维持约10天左右，但未能自行降至正常。患者口服中药（含连翘、柴胡、黄芩等）亦效果不佳.

5天前开始最高体温继续上升至39-40℃，服用解热镇痛药后可降至正常，维持约3-4小时，8-10小时后再次达高峰。每次发热前均有寒战，服药大汗后热退。

2天前复查肝胆胰、腹膜后淋巴结超声未见异常，右下腹多个肠系膜淋巴结肿大，最大3.0×1.0cm，血流轻度丰富；脐右侧可探及多个淋巴结，最大1.8×1.1cm，边界清，淋巴结内可见星状血流信号。血常规、肝肾功能正常，末梢血涂片示：杆状0.33，分叶0.34，淋巴0.26，单核0.07。尿十项未见异常，镜检可见较多上皮细胞（男性少见，原因不清）。

目前仍处于高热，查体：右下腹轻度触痛，可扪及肿块，质软，表面光滑。余无阳性体征。

请高手相助，谢谢！

shwyj001：

这个病例也应是个“FUO”了，呵呵。

FUO主要还是感染、结缔组织病、肿瘤、血液系统疾病这几大类。

结合此病人：

结缔组织病：自身抗体系列全阴性，结缔组织病可排除。

肿瘤：肿瘤全项未查，警惕一下为好。

血液系统疾病：肝胆胰、腹膜后淋巴结超声未见异常，右下腹多个肠系膜淋巴结肿大，最大3.0×1.0cm，血流轻度丰富；脐右侧可探及多个淋巴结，最大1.8×1.1cm，边界清，淋巴结内可见星状血流信号。还是小心淋巴瘤吧，建议骨穿，如果条件允许淋巴结活检+免疫组化。可能性较大。

感染：一般发热80天，而且更换可几种抗生素，细菌感染的可能性不大，斐达氏及外斐氏实验阴性可除外结核、结核菌素实验阴性、肝炎系列、梅毒及艾滋病抗体全阴性。1次瑞特氏实验阴性，除外布鲁杆菌。

建议：复查瑞特氏实验，加做血培养、有条件做G实验除外真菌感染。

欢迎各位战友指正！

drcst：

多谢这位大侠！骨穿1月前已作，结果：提示感染，但是协和的教授说，这也不一定就是感染。血培养也做过一次，未培养出致病菌。ANCA也查了，全阴性的。可否实验性抗结核治疗？用四连疗法，坚持2周以上。上面写的瑞特氏实验共做过2次，都是阴性。还请各位高手多多指教！

drcst：

患者体温下降后一般情况良好，精神状态正常，体重无明显下降，夜间无盗汗现象。当时协和的教授也说肿瘤项目不作为首先考虑的对象，未开具相关检查。大家说有必要查吗？

shwyj001：

个人感觉还是应该复查一下骨穿，毕竟B超市2天前做的，提示右下腹多个肠系膜淋巴结肿大，最大3.0×1.0cm，血流轻度丰富；脐右侧可探及多个淋巴结，最大1.8×1.1cm，边界清，淋巴结内可见星状血流信号。

脐右侧可以触到淋巴结吗？能不能活检？

至于血培养，建议三次，最好在预计发热前抽。

结核试验性治疗也可以，但要监测患者肝肾功能，还要与家属协调好，避免后患。

个人意见，欢迎指正!

drcst：

昨日复查胸、腹、盆腔CT增强扫描结果：纵隔、肠系膜可见较小淋巴结，CT室主任说纵隔淋巴结可以认为正常，肠系膜不应该看到肿大淋巴结。患者近日对多种解热镇痛药反应差，持续高热不退，很痛苦。服用抗结核药后胃肠道反应也较明显。消化科医生建议加用磷酸铝凝胶或铝碳酸镁片口服保护胃黏膜。外科医生说肠系膜淋巴结需腹腔镜取活检，暂不考虑。请大家帮忙提出治疗意见！

另有几个疑问：1.患者血清IgE升高代表什么？2.有几次血常规中单核细胞轻度升高（为10%左右），是否提示结核？3.真菌感染可能性大吗？4.协和医院末梢血涂片无异常，而我院2次末梢血涂片均示杆状核细胞比例明显升高，有什么提示意义？还请大家多多赐教！

准备复查骨穿及血培养，查胃镜及肿瘤项目，患者考虑中。

pumcxj：

有没有可能是某种未知病毒的感染？

建议仔细全身体格检查，可试用糖皮质激素同时抗病毒治疗。

drcst：

谢谢pumcxj以及shwyj001大侠的回复，还请继续关注！

天津总医院的专家也怀疑病毒感染后激发了肌体过强的免疫力，提出可试用激素抑制免疫，但是如果为结核感染，后果会比较严重。病毒感染真的会持续这么长时间吗？

口服抗结核药6天时，体温最低降至38℃，口服速效感冒冲剂即可退热，家属感到一线希望。但是当夜体温再次升至39.5℃。嘱其继续咬牙坚持服抗结核药。

上面的几个疑问：1.患者血清IgE升高代表什么？2.有几次血常规中单核细胞轻度升高（为10%左右），是否提示结核？3.真菌感染可能性大吗？4.协和医院末梢血涂片无异常，而我院2次末梢血涂片均示杆状核细胞比例明显升高，有什么提示意义？还请高手解答！

drcst：

谢pumcxj以及shwyj001大侠的回复，还请继续关注！

天津总医院的专家也怀疑病毒感染后激发了肌体过强的免疫力，提出可试用激素抑制免疫，但是如果为结核感染，后果会比较严重。病毒感染真的会持续这么长时间吗？

口服抗结核药6天时，体温最低降至38℃，口服速效感冒冲剂即可退热，家属感到一线希望。但是当夜体温再次升至39.5℃。嘱其继续咬牙坚持服抗结核药。

上面的几个疑问：1.患者血清IgE升高代表什么？2.有几次血常规中单核细胞轻度升高（为10%左右），是否提示结核？3.真菌感染可能性大吗？4.协和医院末梢血涂片无异常，而我院2次末梢血涂片均示杆状核细胞比例明显升高，有什么提示意义？还请高手解答！

drcst：

听说这样一个病例：中年男性，既往体检。不规则发热3个月，发热前有明显寒战，无其他伴随症状及体征。全身多项检查仅发现：腹膜后淋巴结肿大（穿刺活检未能定性），结核菌素实验、结核抗体阴性，病程末出现下肢皮下结节。于北京309医院诊为“结核性风湿热”，抗结核治疗后热退病愈。不知本患者与此有无相似诊断可能。

yuangan：

1、疟疾？2、布病？（血培养需要4--6周）3、伤寒副伤寒？4、肠结核？5、肠道淋巴瘤？等

考虑中医药应用，请专业中医专家会诊。

伤寒和副伤寒等沙门菌感染

伤寒和副伤寒是一类常见的急性消化道传染病，除病原体、免疫性各不相同外，两者在病理变化、流行病学、临床特点及防治措施等方面均相近。

【治疗原则】

1．拟诊或确诊患者应按肠道传染病隔离，临床症状消失后，每隔5天取粪便标本做细菌培养，连续2次培养阴性可解除隔离。

2．在给予抗菌治疗前应留取血标本或粪、尿标本进行细菌培养，获病原菌后做药敏试验。必要时可按药敏试验结果调整用药。

3．疗程一般为10～14天。病情较重者病程初期可静脉给药，病情稳定后可改为口服给药。

4．抗菌治疗结束后仍需随访粪、尿培养，以除外带菌状态。如为带菌者，应予治疗。

【病原治疗】

1．首选氟喹诺酮类，但儿童和妊娠期、哺乳期患者不宜应用。

2．头孢曲松、头孢噻肟适用于儿童和妊娠期、哺乳期患者以及耐药菌所致伤寒患者。

3．亦可选用阿莫西林或氨苄西林、复方磺胺甲噁唑或氯霉素。新生儿、妊娠期患者及肝功能明显损害的患者避免应用氯霉素。应用氯霉素期间应定期复查周围血象，监测其血液系统毒性。

4．伤寒带菌者治疗可选用阿莫西林或氟喹诺酮类口服，疗程6周。

pumcxj：

我想再次提醒楼主给患者住全面的体格检查，查体一定一定要仔细，尤其是容易忽略的地方如臀部和患者有既往病史的鼻腔等处等。

IGE升高，，不知可否考虑过敏？

pumcxj：

有条件的话可再次请pumch感染科专家会诊。

有个想法,患者病前曾用羊肉串，是在没招以后是不是考虑做下小肠镜？

其实如果找中医，辩证准确用药恰当的话，应该还是有效地！