椎弓根螺钉内固定系统在脊柱融合手术中的应用非常广泛，而常用的开放手术置入螺钉往往出血较多，住院时间较长，因此医疗费用也会增加。应用微创技术，通过小切口，剥离极少量的肌肉，与传统的开放手术相比可减少出血和软组织损伤，术后疼痛更轻。而经皮置入椎弓根螺钉，由于相关的解剖标志无法直视，螺钉的准确性一直是人们担心的问题，并且以往也没有经皮椎弓根螺钉准确性的相关研究报道。为此，澳大利亚威尔斯王子医院的Raley教授等进行了一项回顾性研究，通过术后CT影像，参照他们自行制定的分级系统评价经皮椎弓根螺钉的准确性，相关结果即将在Spine杂志上发表。
从2007年至2010年，共有88例患者424枚经皮置入的椎弓根螺钉纳入该研究，这些患者的手术均由同一团队完成。椎弓根螺钉采用Serengeti脊柱系统(K2M, Leesburg, Virginia, USA)，直径4.5-7.5mm，参照Wiesner等介绍的手术方法进行操作（请关注骨科频道手术技巧栏目随后发布的相关图文及视频专题）。术后进行CT扫描，由两位独立的观察者在轴位影像上对每一枚螺钉的位置分别进行评价，最终统一意见。
螺钉位置的分级系统（表1）：0级，螺钉位于椎弓根皮质内；1级螺钉穿破椎弓根壁，但≤2mm；2级，螺钉明显穿破椎弓根壁，＞2mm，但没有出现神经损害；3级，出现并发症，如椎弓根骨折，向前方穿破导致血管神经损伤，穿破椎弓根内外侧壁出现神经损害。
表1 评价椎弓根螺钉位置的分级系统
经皮置入椎弓根的适应证包括：退行性病变（78%），创伤（13%），肿瘤（8%）和感染（1%）。置入椎弓根螺钉的范围为T4-S1，最常见的节段为L4和L5，最多见的适应证为L4-5的腰椎滑脱。424枚螺钉中，383枚（90.3%）都位于椎弓根皮质内（0级），从T4至S1共有41枚螺钉（9.7%）穿破皮质。穿破皮质的螺钉中大多数均为1级（24枚，5.7%），而2级和3级仅占3.5%（15枚）和0.5%（2枚）。2枚穿破皮质达3级的螺钉均表现为椎弓根骨折，仅有一枚出现神经损害（L4神经根受累）。41枚误置的螺钉中最主要的原因是置钉角度的偏离（18/41，43.9%），另有4枚螺钉置入过程中穿破前方皮质。
从这一研究的结果来看，作者认为，在胸椎和腰椎经皮置入空心的椎弓根螺钉是一种可行的技术，对于经验丰富的医生，并发症发生率通常较低。然而，从以往的研究来看，开放手术置入椎弓根螺钉出现穿破的几率约为8%-40%，因此，经皮置钉技术的准确率更高。当然，经皮置入椎弓根螺钉的技术要求较高，学习曲线相对较为陡峭。本组患者的前5例和后5例相比较，无论手术时间还是X线暴露时间都有明显的差异。因此该技术需要经过专门的训练才能熟练掌握，术中需要注意相关的操作细节。此外，为了方便、一致地评估椎弓根螺钉的准确性，作者制定分级系统简单明了，也是值得推广的。
图1 经皮置入椎弓根螺钉的解剖原理示意图。
图2 经皮置入椎弓根螺钉的操作步骤（L4椎弓根）。A，正位X线片上套管针尖端位于关节突与椎弓根结合处；B，套管针推进20-25mm，X线透视确认套管针尖端没有超越椎弓根内壁的投影；C，侧位X线片确认套管针在椎体内；D，攻丝；E，置入椎弓根螺钉。
图3 椎弓根螺钉准确性等级的分布图。
图4 椎弓根螺钉固定的适应证分布图。
图5 椎弓根螺钉在各个节段的分布情况。
图6 轴位CT影像上椎弓根螺钉位置的分级。A，0级；B，1级（穿破皮质<2mm）；C，2级（穿破皮质>2mm）；D，3级（并发症，椎弓根骨折）。
图7 插入克氏针时必须仔细操作，在椎体内不要将克氏针插入太深，以免穿破前侧皮质。
表2 椎弓根螺钉的分布
表3 所有误置螺钉的详细列表
