难治性尿路感染,女性,47岁,尿频尿急尿痛2月余

2012-02-07 17:37 来源:丁香园 作者:xiaospring
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【一般资料】 女性,47岁

【主诉】 尿频尿急尿痛2月余

【现病史】 患者2个月前无明显诱因下出现尿频尿急尿痛,伴有肉眼血尿,尿中有血丝,在当地医院查尿白细胞增高,诊断为“尿路感染”,给予“左氧氟沙星、头孢类抗生素”等抗感染治疗,肉眼血尿消失,期间查B超:左肾囊肿,左肾轻度积水,左侧输尿管上段轻度扩张,膀胱壁毛,子宫异常回声。每次抗感染治疗后症状有所好转,但不久后再次发作,此次门诊查尿常规提示WBC满视野,拟“尿路感染”收入院,现24小时尿量在2000ml左右,食欲等尚可。

【既往史】 既往体质一般,有“糖尿病”病史5年,现口服“二甲双胍 0.5 bid、格利齐特 160mg bid”,空腹血糖(8-10)mmol/L左右,否认“高血压”病史,否认“肝炎,结核”等传染病史,有剖宫产手术史,否认药物过敏史。
生育史:1-0-0-1,月经史:15 (5-9)/(23-30) 2010-08-29

【体格检查】 T:36℃,P:80次/分,R:18次/分,Bp:120/70mmHg,神清,精神可。皮肤粘膜无黄染及出血点,全身浅表淋巴结无肿大。双眼睑无浮肿,两肺呼吸音清,未闻及干湿性罗音。HR80次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音,腹平软,下腹部可见一陈旧性疤痕,肝脾肋下未及,下腹部可及一包块,移动性浊音(-),双肾区无明显叩痛,双下肢无浮肿,病理反射未引出。

【辅助检查】

生化提示肝肾功能正常,
空腹血糖8.39mmol/L,
粪便常规及血沉正常,
血常规:HGB 106g/L,
尿常规:BLD 3+,PRO +,LEU 500WBC/uL,RBC 3558个/ul,WBC 5082个/uL。
全胸片:正常
B超:子宫肌瘤,盆腔无积液,双侧附件正常,双肾轻度积水,左侧输尿管上段轻度扩张,左肾囊肿,膀胱壁毛糙,增厚
中段尿培养:暂未出。

Q :诊断、治疗

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反复尿路感染,最初一侧肾积水,应高度怀疑泌尿系结核,应做尿找抗酸杆菌,血结核抗体,PPD试验等;
还应考虑是否存在膀胱输尿管反流,导致尿路感染反复发作;
做清洁中段尿细菌培养+菌落计数+药敏,注意是否有少见菌感染。  

病史特点:患者47岁,既往无类似病史经过;症状反复2月余,病程中无发热、腰痛、以尿路刺激症状为主;抗感染治疗后病情可好;合并糖尿病;轻度贫血;子宫肌瘤;

患者目前诊断考虑:复杂性尿路感染;

鉴别诊断:

泌尿系结核:胸片正常,血沉不高;否认既往“结核”病史;血常规除贫血外未提示其余异常;抗生素治疗有效,可能性小;但结核方面排查仍需进一步深入;

膀胱输尿管返流:病程偏短,B超肾脏形态无改变,肾功无异常;可能性小;

B超:左肾轻度积水,左侧输尿管上段轻度扩张,但患者病史中未提及明显腰痛不适;宜行静脉肾盂造影、腹部CT检查;

膀胱壁毛糙:长期反复膀胱炎所致?但患者病程仅2月,必要时行膀胱镜检查;

患者患有”糖尿病“,宜行残余尿测定;

子宫异常回声,“子宫肌瘤”:需排除妇科疾病;(曾遭遇一例子宫内膜异位至输尿管患者)。

敬人者

患者血糖控制的不是很好

xiaospring

尿找抗酸杆菌:阴性
PPD试验:阴性
血结核抗体:阴性

膀胱输尿管返流,膀胱经检查?或者其他

中段尿培养,入院即做,但是结果未出

KUB+IVP,正好遇上国庆长假,预约到了8天之后...
全腹部CT:右肾盂及输尿管轻度扩张、积水,左肾囊肿,膀胱壁增厚。
残余尿:排尿后膀胱70*114*67,计算残余尿约267ml。
糖化血红蛋白: 7%
妇科检查:基本正常,特意查了白带常规:3-5个WBC/HP
尿妊娠试验:阴性
尿培养:白色念珠菌,6万CFU/ml

入院后给予“哌拉西林舒巴坦钠、小苏打”,降糖药同前,次日出现肉眼血尿,尿频尿急尿痛等症状明显,改为“头孢派酮舒巴坦”,排尿不畅,下腹坠胀。予保留导尿,有大量尿液引流出,其中有许多白色絮状物。尿培养提示霉菌后改为“氟康唑”静滴,同时抗细菌药物调整为“头孢克洛”;血糖控制不好,加用了“阿卡波糖” 25mg tid,FBG及P2BG控制尚可。

患者长期反复应用抗生素,加上尿储留,本身糖尿病患者就易发感染,综合作用下,出现了真菌性尿路感染,从导尿后引流的尿液中混杂大量白色絮状沉淀可以推测,B超及CT看到的膀胱壁增厚,可能是霉菌感染后引起,真菌丝?真菌球?

按理说,“氟康唑”对念珠菌相对比较敏感,但是治疗近1周,仍有大量白细胞尿,排尿不畅、尿频尿急等症状仍较明显。

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由于真菌往往难以耐受碱性环境,因此应同时给予2.5%左右碳酸氢钠500ml膀胱冲洗bid,必要时,可少量、多次给予静脉滴注5%静脉碳酸氢钠(100-125ml qd),效果能好些,注意查血CO2CP。
另外,膀胱壁增厚,往往是长期尿潴留的缘故(如果伴随有膀胱内壁小梁样结构,更明确是膀胱长期尿潴留),因此,该病人的肾积水和长期尿潴留有关,而且,临床确实能看到有时是只有一侧肾积水

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膀胱尿道镜检+膀胱活检,条件许可可行输尿管镜检,查看肾积水及输尿管上端扩展原因;排除器质性病变再考虑内科进一步治疗。
 
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1.长期使用抗生素加上糖尿病,易继发真菌感染,我实习时的经验是患者一般情况还好是否使用两性霉素B呢?
2.患者是否存在糖尿病神经病变导致的“膀胱瘫”?(我见过多例有胃瘫)
 

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编辑: 李林栋

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