【一般资料】 女性，47岁
【主诉】 尿频尿急尿痛2月余
【现病史】 患者2个月前无明显诱因下出现尿频尿急尿痛，伴有肉眼血尿，尿中有血丝，在当地医院查尿白细胞增高，诊断为“尿路感染”，给予“左氧氟沙星、头孢类抗生素”等抗感染治疗，肉眼血尿消失，期间查B超：左肾囊肿，左肾轻度积水，左侧输尿管上段轻度扩张，膀胱壁毛，子宫异常回声。每次抗感染治疗后症状有所好转，但不久后再次发作，此次门诊查尿常规提示WBC满视野，拟“尿路感染”收入院，现24小时尿量在2000ml左右，食欲等尚可。
【既往史】 既往体质一般，有“糖尿病”病史5年，现口服“二甲双胍 0.5 bid、格利齐特 160mg bid”，空腹血糖（8-10）mmol/L左右，否认“高血压”病史，否认“肝炎，结核”等传染病史，有剖宫产手术史，否认药物过敏史。
生育史：1-0-0-1，月经史：15 （5-9）/（23-30） 2010-08-29
【体格检查】 T:36℃，P:80次/分，R：18次/分，Bp：120/70mmHg，神清，精神可。皮肤粘膜无黄染及出血点，全身浅表淋巴结无肿大。双眼睑无浮肿，两肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。HR80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音，腹平软，下腹部可见一陈旧性疤痕，肝脾肋下未及，下腹部可及一包块，移动性浊音（-)，双肾区无明显叩痛，双下肢无浮肿，病理反射未引出。
【辅助检查】
生化提示肝肾功能正常，
空腹血糖8.39mmol/L，
粪便常规及血沉正常，
血常规：HGB 106g/L，
尿常规：BLD 3+，PRO +，LEU 500WBC/uL，RBC 3558个/ul，WBC 5082个/uL。
全胸片：正常
B超：子宫肌瘤，盆腔无积液，双侧附件正常，双肾轻度积水，左侧输尿管上段轻度扩张，左肾囊肿，膀胱壁毛糙，增厚
中段尿培养：暂未出。
Q ：诊断、治疗
adan3
反复尿路感染，最初一侧肾积水，应高度怀疑泌尿系结核，应做尿找抗酸杆菌，血结核抗体，PPD试验等；
还应考虑是否存在膀胱输尿管反流，导致尿路感染反复发作；
做清洁中段尿细菌培养＋菌落计数＋药敏，注意是否有少见菌感染。
病史特点：患者47岁，既往无类似病史经过；症状反复2月余，病程中无发热、腰痛、以尿路刺激症状为主；抗感染治疗后病情可好；合并糖尿病；轻度贫血；子宫肌瘤；
患者目前诊断考虑：复杂性尿路感染；
鉴别诊断：
泌尿系结核：胸片正常，血沉不高；否认既往“结核”病史；血常规除贫血外未提示其余异常；抗生素治疗有效，可能性小；但结核方面排查仍需进一步深入；
膀胱输尿管返流：病程偏短，B超肾脏形态无改变，肾功无异常；可能性小；
B超：左肾轻度积水，左侧输尿管上段轻度扩张，但患者病史中未提及明显腰痛不适；宜行静脉肾盂造影、腹部CT检查；
膀胱壁毛糙：长期反复膀胱炎所致？但患者病程仅2月，必要时行膀胱镜检查；
患者患有”糖尿病“，宜行残余尿测定；
子宫异常回声，“子宫肌瘤”：需排除妇科疾病；（曾遭遇一例子宫内膜异位至输尿管患者）。
敬人者
患者血糖控制的不是很好
xiaospring
尿找抗酸杆菌：阴性
PPD试验：阴性
血结核抗体：阴性
膀胱输尿管返流，膀胱经检查？或者其他
中段尿培养，入院即做，但是结果未出
KUB+IVP，正好遇上国庆长假，预约到了8天之后...
全腹部CT：右肾盂及输尿管轻度扩张、积水，左肾囊肿，膀胱壁增厚。
残余尿：排尿后膀胱70*114*67，计算残余尿约267ml。
糖化血红蛋白： 7%
妇科检查：基本正常，特意查了白带常规：3-5个WBC/HP
尿妊娠试验：阴性
尿培养：白色念珠菌，6万CFU/ml
入院后给予“哌拉西林舒巴坦钠、小苏打”，降糖药同前，次日出现肉眼血尿，尿频尿急尿痛等症状明显，改为“头孢派酮舒巴坦”，排尿不畅，下腹坠胀。予保留导尿，有大量尿液引流出，其中有许多白色絮状物。尿培养提示霉菌后改为“氟康唑”静滴，同时抗细菌药物调整为“头孢克洛”；血糖控制不好，加用了“阿卡波糖” 25mg tid，FBG及P2BG控制尚可。
患者长期反复应用抗生素，加上尿储留，本身糖尿病患者就易发感染，综合作用下，出现了真菌性尿路感染，从导尿后引流的尿液中混杂大量白色絮状沉淀可以推测，B超及CT看到的膀胱壁增厚，可能是霉菌感染后引起，真菌丝？真菌球？
按理说，“氟康唑”对念珠菌相对比较敏感，但是治疗近1周，仍有大量白细胞尿，排尿不畅、尿频尿急等症状仍较明显。
adan3
由于真菌往往难以耐受碱性环境，因此应同时给予2.5%左右碳酸氢钠500ml膀胱冲洗bid，必要时，可少量、多次给予静脉滴注5%静脉碳酸氢钠（100-125ml qd），效果能好些，注意查血CO2CP。
另外，膀胱壁增厚，往往是长期尿潴留的缘故（如果伴随有膀胱内壁小梁样结构，更明确是膀胱长期尿潴留），因此，该病人的肾积水和长期尿潴留有关，而且，临床确实能看到有时是只有一侧肾积水
王军841111
膀胱尿道镜检+膀胱活检，条件许可可行输尿管镜检，查看肾积水及输尿管上端扩展原因；排除器质性病变再考虑内科进一步治疗。
medicine2005zpw
1.长期使用抗生素加上糖尿病，易继发真菌感染，我实习时的经验是患者一般情况还好是否使用两性霉素B呢？
2.患者是否存在糖尿病神经病变导致的“膀胱瘫”？（我见过多例有胃瘫）
