颈椎椎弓根钉棒系统较其它内固定能提供更牢固的固定，因此应用较广。但是，螺钉也可对脊髓、神经根、椎动脉等重要结构造成损伤，尤其退行性疾患的患者，因解剖结构复杂，发生螺钉误置和并发症的可能性更大。12月的JNS杂志上，Hiroaki NakasHima等日本名古屋大学的学者报道了其对此类患者手术相关并发症的研究。
该研究在4所医院中展开，回顾性分析84例因非创伤疾患行颈椎后路椎弓根钉棒系统内固定的患者，病变种类包括：脊髓型颈椎病（cervical spondylotic myelopathy，CSM）43例，类风湿性关节炎（rheumatoid arthritis，RA）相关的下颈椎病变9例，后纵韧带骨化（ossification of posterior longitudinal ligament，OPLL）6例，手足徐动症继发颈椎病6例，颈椎间盘突出5例，长期血液透析相关颈椎关节病变5例，肌萎缩型颈椎病（cervical spine amyotrophy，CSA）4例，其它病变6例。行内固定的适应证：可复性颈椎后凸（57）、颈椎不稳（28）、前路融合后假关节形成（5）、肌萎缩型颈椎病（4）、OPLL再次手术（2）、感染或肿瘤等其它问题（5）。
手术由6位经验丰富的医师操作，共置390枚螺钉，6例患者同时应用了侧块螺钉（LMS），10例同时应用了胸椎椎弓根螺钉，3例椎体病变明显的患者同时实施了前路手术。进行融合手术的同时，72例患者进行了后路椎板成形术，3例多节段椎管狭窄的患者进行了椎板切除术，预先行前路手术5例，后路椎板成形术3例。
根据术后CT扫描对螺钉位置进行评估，将误置分两级：GradeⅠ为破出椎弓根不超过50%；Grade Ⅱ为破出椎弓根超过50%。并发症分4类：与螺钉直接相关的并发症、无明显证据与误置相关的神经并发症、内固定失败、其它。记录神经根损伤、椎动脉损伤、脊髓损伤、螺钉破出、螺钉松动、并发症发生情况等数据进行多元回归等统计学分析。
结果：76枚螺钉（19.5%）位置不佳：60枚为Grade I，16枚为Grade II；19枚突破内壁，57枚突破外壁（表1），颈3、4误置较多，而颈6、7节段相对较少（表2）。共33例发生并发症（表3），其中直接与置钉相关的包括3例神经根损伤和2例椎动脉损伤；无证据表明与误置直接相关的11例，其中颈5神经麻痹10例，颈7神经麻痹1例，有7例后期完全恢复；内置物失败11例，其中螺钉松动5例；其它并发症包括：假关节形成2例、深部组织感染1例、一过性呼吸困难1例、一过性吞咽困难1例、邻近运动节段退变1例。
表1 误置螺钉位置分析
表2 4种置钉技术与误置螺钉位置统计
表3 并发症发生情况统计
表4 误置螺钉相关数据的回归分析
表5 直接与置钉相关并发症的回归分析数据
表6 无证据表明与置钉相关的并发症的回归分析数据
表7 固定失败的相关风险因素Cox分析
表8 以往研究中后路颈椎螺钉固定术并发症的数据
图1 1例53岁CSM患者的影像学资料 A侧位片见颈椎后凸 B颈3-7椎板成形术及后路复位椎弓根钉棒系统融合术后侧位片，徒手置钉，患者术后即诉颈5神经支配区疼痛和麻木 C-E术后扫描图像，C3(C)、C5(D)、C7(E)右侧螺钉破出内侧壁（均为Grade Ⅱ），再次手术纠正螺钉位置后患者症状缓解。
【编者按】：颈椎椎弓根的直径小于胸腰椎，置钉时需倾斜的角度更大，可供定位参考的解剖标志相对较少，因此置钉存在一定困难。既往报道的徒手置钉误置的发生率为6.7-29%，很多作者对置钉技术进行了各种改进，包括辅助器械的设计和导航技术的应用。可能与误置发生相关的危险因素包括：颈椎节段（颈3、4多发，而颈6相对少见）；非创伤病变（如解剖标志模糊的退行性病变、颈椎不稳）；年龄与骨质条件（非创伤病变的患者一般年龄较大且大多合并骨质疏松）。本例研究的结论提示我们：与颈椎椎弓根螺钉相关的并发症并不罕见，尤其是对于非创伤疾患更是如此，脊柱外科医师拟对此类患者行手术时应慎重做出决定。
