谈心源性呼吸困难与肺源性呼吸困难的鉴别

急诊临床工作的突出特点就是患者病情重，变化快，时间紧迫，辅助检查手段少。危重患者往往症状突出，病情随时进展恶化，难以在极短时间内完善相关检查明确 病因。因此快接、快诊、快治成为急诊医生处理危重患者的重要手段，而抢救生命，缓解症状成为危重患者的急救原则。在缺乏辅助检查结果支持的前提下，症状、 体征诊断成为危重患者抢救中举足轻重的诊断方法和判断病情的重要依据。面对危重患者如何在极短的时间内通过对患者的症状和体征进行准确分析评估，并最终做 出明确判断或初步病因诊断，进而及时正确处理是急诊医生共同关注的问题和追求的目标。

呼吸困难是临床上最为重要的异常生命体征，体温、脉搏、呼吸、血压为临床四大生命体征。目前，部分急救专家及学者建议将皮肤黏膜、尿量、血糖、脉氧列为新 的四大生命体征，与体温、脉搏、呼吸、血压合称为急诊患者八大生命体征。生命体征异常指标数越多，表明患者病情越危重。无论四大生命体征或是八大生命体 征，位居生命体征之首的体征莫属呼吸这个体征了。因为呼吸是首位生命体征，患者一旦出现了呼吸异常或发生呼吸困难，足以证明患者病情危重，随时有生命危 险。

急诊医生对呼吸困难的病因判断就显得极为重要，因为各种疾病导致的呼吸困难在临床上具有相似性和重叠性，因此，呼吸困难的病因诊断及鉴别诊断十分重要，因 为病因不同，其治疗原则就迥然不同。正确的病因诊断是有效治疗的前提。因为对某种原因的呼吸困难的治疗措施是救命的，但对另一种呼吸困难患者则是致命的。 如吗啡对心源性呼吸困难患者是救命的，但对肺源性呼吸困难患者则可能是致命的。肾上腺素对危重哮喘引起的肺源性呼吸困难是救命的，但对心源性呼吸困难患者 则可能是致命的。这就要求对呼吸困难患者的急救必须强调病因诊断，而病因诊断的前提就是要在极短的时间内对肺源性呼吸困难和心源性呼吸困难患者快速作出正 确地鉴别，准确的诊断和快速处理是救治呼吸困难患者的关键。

呼吸困难既是症状又是体征，仅根据呼吸困难这个症状很难将肺源性呼吸困难和心源性呼吸困难二者鉴别开来，必须从呼吸困难体征作为切入点进行临床鉴别，同时 结合患者既往病史、发作史、诱因、发作时间、起病方式、伴随症状、呼吸类型、体位变化、心肺体征等进行综合分析评估判断。一般来说，对二者作出快速甄别并 不难，对于一时难以鉴别的患者可暂按心源性呼吸困难予以紧急处理，因为心源性呼吸困难患者的预后远比肺源性呼吸困难者差。

在模拟环境中对肺源性呼吸困难和心源性呼吸困难二者的鉴别讨论，会对患者既往病史、发作史、诱因、发作时间、起病方式、伴随症状、诱发加重及缓解因素等如 数家珍般地询问，对患者呼吸类型、体位变化进行观察，对心肺体征按部就班地进行检查，然后对疾病诊断资料信息进行综合分析、评估判断得出初步病因诊断。然 而，在急诊接诊呼吸困难患者的真实实战环境中，患者极度呼吸困难，病情危重，时间紧迫，检查手段有限，急诊医生根本没有时间详细询问病史，而患者呼吸困难 的体征成为呼吸困难病因判断和鉴别诊断的唯一重要依据。针对呼吸困难患者当务之急就是快速评估生命体征、判断病情，并针对危及生命的情况予以紧急处理，同 时快速心肺体检，根据患者血压、心律、心率、紫绀程度、呼吸体位，呼吸特征，尤其是肺部湿性罗音及哮鸣音特点、心界大小、心脏杂音等心肺体征，经急诊思维 快速做出呼吸困难的病因判断及肺源性和心源性呼吸困难的鉴别诊断，并针对呼吸困难的病因进行快速有效处理，达到快速缓解呼吸困难的目的。

例如，若患者为吸气性呼吸困难伴三凹征，则肯定为肺源性呼吸困难，应考虑存在喉、气管、大支气管的炎症、水肿、异物或肿瘤等引起的气道狭窄或梗阻。若呼吸 困难伴有哮鸣的呼气性呼吸困难则为肺源性呼吸困难（支气管哮喘）。突发呼吸困难伴一侧患侧胸廓饱满，呼吸音减弱或消失考虑肺源性呼吸困难（气胸）。呼吸困 难且端坐呼吸，咯出大量粉红色泡沫痰伴两肺水泡音考虑心源性呼吸困难（急性左心衰）。双肺底有较多湿罗音者，较为对称，并随体位而变化者考虑心源性呼吸困 难。而双肺有弥漫干罗音者考虑肺源性呼吸困难。有左心增大、心动过速、奔马律、瓣膜杂音者为心源性呼吸困难。夜间阵发性呼吸困难、颈静脉充盈、心脏扩大、 肺底满布湿啰音、第三心音奔马律、肝颈静脉回流征阳性者为心源性呼吸困难。桶状胸，双侧语颤减弱，肺部叩诊过清音，肺下界和肝浊音界下降，双肺呼吸音减 弱，呼气延长，可闻及湿啰音或干啰音者为肺源性呼吸困难。端坐呼吸者首先考虑心源性呼吸困难，其次考虑肺源性呼吸困难（严重哮喘、肺气肿等）。平卧呼吸者 多为肺源性呼吸困难。听诊心率增快者考虑心源性呼吸困难可能，不排除肺源性呼吸困难可能。张口样呼吸者多为心源性呼吸困难，吹气样呼吸者多为肺源性呼吸困 难。

我曾经在内科搞过几年，现在主攻肾脏

判断呼吸困难我的经验是：

1.首先查问既往病史比如其是否有心脏病COPD 尿毒症等很重要的帮助你初步筛查一下

2.查问患者是否初次发病还是反复发作发病的轻重缓急

3.然后就根据查体症状分步得出结论

心源性呼吸困难的主要由左心功能不全所致心源性肺水肿，老年人居多数其临床特点：

1）患者有严重的心脏病史，先天性心脏病扩张性心肌病

2）呈混合性呼吸困难，卧位及夜间明显，比如尿毒症引起的呼吸困难大多如此

3）肺底部可出现中、小湿锣音，并随体位而变化。

4）X线检查：心影有异常改变；肺门及其附近充血或兼有肺水肿征

肺源性呼吸困难呼吸器官病变所致，

1）吸气性呼吸困难：表现为喘鸣、吸气时胸骨、锁骨上窝及肋间隙凹陷－三凹征。常见于喉、气管狭窄，如炎症、水肿、异物和肿瘤等，比如急性严重的过敏引起的喉头水肿

2）呼气性呼吸困难：呼气相延长，伴有哮鸣音，见于支气管哮喘和阻塞性肺病。

3）混合性呼吸困难：见于肺炎、肺纤维化、大量胸腔积液、气胸等。

总的来说呼吸困难还有很多其他情况常见的我科肾病的大多是心源性的水多了导致肺水肿继而心衰透析排水是王道还有特殊的突发的急性高血压导致的肺水肿所致的呼吸困难。