谈心源性呼吸困难与肺源性呼吸困难的鉴别

搞了十年的急诊，最想弄明白的就是它了，气紧的病人来势凶凶，你要在很短的时间内决定头三斧子怎么砍（是强心利尿扩血管，还是氨茶碱+激素？），否则，你将被砍，总之，这是一个关系所有在场人性命的问题！

这个问题很难，心脏里所有的血都要从肺脏滤过，生理基础决定了它俩是一根绳子上的蚂蚱，一荣具荣，一损具损，息息相关，心肺本一体，有人甚至质疑分心源性/肺源性的提法是否正确，可想而知鉴别诊断有多难。

“症状+体征+检查”-----诊断的三大链锁，三环相扣即可锁定，下面尝试从这三个方面谈谈个人拙见。

先从症状入手，症状？一开始就犯难了，心源性、肺源性后面的四个字的相同的----“呼吸困难”，鉴别诊断为什么这么难？因为它俩的症状是相同的，几乎80%的疾病可以在问诊症状中搞定，但是在这里，这一条失效了！

有人会说各自呼吸困难症状的特点还是有区别的，心源性多表现为劳力性呼吸困难，是吗？老慢支患者后期肺功能下降，同样表现为活动后气促，与慢性心功能不全几乎一样进行性加重。

当然，从呼吸困难起病的方式、诱因及伴随症状等方面（诸如起病前是否受凉，有无鼻塞、流涕，是否伴发热，咳嗽，咯痰等），还是可以发现各自的细微的差别，前提条件是你必须有充足的时间问诊，有吗？他/她正端坐在你面前连话都说不出来。另辟蹊径吧。

尝试从体征突破，病人身上绝对存在可供鉴别的密码，就象是犯罪现场角落里的头发丝，只是我们没有发现它。

先从心率说，心衰时多会快，肺病因缺氧也可导致心跳加快，所以心率快对两者的鉴别无任何的价值，个人认为如果患者呼吸困难明显（我是说很明显）而心率不快，诊断倾向于肺源性，临床上发现很多慢阻肺患者心率都不快，因为长期缺氧已经耐受，就象慢性贫血患者3克以下也没什么症状一样。值得一提的是，很多冠心病合并心衰患者，或者已经是心源性休克患者，因窦房结缺血，心率也往往快不起来。总结：在可以排外冠心的情况下，气促明显伴心率不快者诊断倾向于肺源性。

再说心音，肺源性呼吸困难患者心跳会代偿性增快增强，如果闻及心音有力，诊断倾向于肺源性，但不能反推，不是说心音低钝就提示是心源性，因为我们知道慢性肺系疾病患者大多伴有肺气肿，严重气肿影响心音传导，同样伴心音低钝，如果闻及奔马律就好了，俗称“讨洋地黄声”，听见它基本可确定是心源性。总结：呼吸困难且心音有力者倾向于肺源性，奔马律可确定心源性。

第三：是否端坐呼吸？或者说是否可平卧？这对鉴别有帮助吗？答：基本没有，强迫坐位对两者呼吸的改善都是有利的，因为这种体位可使胸廓辅助呼吸肌易于运动，使膈肌下降，肺换气量增加，有利于肺源性呼吸困难，而坐位时下肢回心量减少，从而减轻心脏负担，又有利于心源性呼吸困难。临床上发现心源性患者对端坐呼吸的依赖性更强（不知各位战友有无同感），所以猜想：呼吸困难明显患者如果可以平卧倾向于肺源性。

第四：干罗音/湿罗音。首先讲讲发生机理，干罗音的产生机理是由于气管或主支气管狭窄或部分阻塞，空气吸入或呼出时发生湍流所产生的音响，其发生的基础为：1.气管、主支气管壁上有炎症。2.管腔内肿瘤侵入、异物或分泌物部分阻塞，或管壁被肿大淋巴压迫而狭窄。3.管壁粘膜肿胀、充血、分泌物增多。4.支气管平滑肌痉挛。

从发生机理上分析，其中1、2基本属于肺源性。3、4可以是肺源性也可以是心源性，解释：第3条：“管壁粘膜肿胀、充血、分泌物增多”，肺部炎症（肺源性）可导致管壁炎性肿胀、充血、渗出，而心衰时肺循环压力高也可导致管壁充血、肿胀、漏出，故同属两者。4.“支气管平滑肌痉挛”，大部分的肺源性病因都可能导致气管痉挛，心源性哮喘时因神经体液的介导，也可致气道痉挛。

从干罗音发生机理不难看出，肺源性4条均占，心源性占2条，故认为肺部闻及干罗音提示肺源性的机率要大些，而认为干罗音就一定提示是肺源性就错误了。我在想，可能就是因为心脏病导致的呼吸困难有时就象支气管哮喘一样，双肺布满哮鸣音，故称心源性“哮喘”。总结：对于单例患者而言，肺部闻及干性罗音对鉴别诊断无任何意义，仅有概率意义，但看病不是搞群体科研，再次总结，意义为0。

心源性呼吸困难与肺源性呼吸困难鉴别困难重重，但临床上还是有蛛丝马迹可寻

1、病史上：心源性呼吸困难一般有糖尿病、高血压、脑血管病或其他动脉粥样硬化证据，或者有心脏病病史就更明确；而肺源性呼吸困难多有过敏性哮喘、反复对比如对花粉等过敏原过敏的病史、“气管不好的病史”、老慢气、肺气肿病史。

2、年龄：心源性呼吸困难年龄偏大，肺源性呼吸困难首次发作年龄偏轻，除非慢支、肺气肿多年的。

3、诱因：心源性呼吸困难一般发作与劳累、生气，便秘都可以发作，而肺源性呼吸困难一般与受凉感染、季节、过敏源增多有关，当然心源性呼吸困难最常见诱因也为感染。我说的是一个年龄偏轻的患者因感冒后出现“吱吱”喘的患者一般肺源性可能性较大，而一个既往有"心脏病"老年患者感染后“呼呼”喘，其心源性可能性较大，当然这不是绝对的，比如一个“上感”后“呼呼”的患者也可能为重症心肌炎，我说大部分。

4、症状：心源性呼吸困难一般喘带“湿性”，一般连痰带泡沫，呼吸道及双肺都带“湿性”，而肺源性呼吸困难一般都“干喘”，呼吸道及双肺都喘鸣音较明显，也不是绝对。