jhzxz2004：
1、结核性，从患者主诉来看，确实像结核性积液，但腹水为漏出液，且抗结核治疗效不佳，并且不会一下就出现大量腹水(一般为少-中等量，往往有分隔)，建议用高频超声看看有无腹膜、胸膜或大网膜的增厚（一般超声医师如无临床提示，不会去注意，自报积液量多少，结核性或癌性积液往往增厚），如有可在超声引导下穿刺活检，将对诊断有很大帮助。所以结核性暂不考虑。
2、恶性淋巴瘤，患者发热、肝脾肿大、纵隔及后腹膜淋巴结肿大，都是淋巴瘤的典型表现，故恶性淋巴结还是要考虑，如后腹膜淋巴结肿大较明显，可在彩超引导下穿刺活检（由于其实时性，比CT引导更安全，更方便，经过空腹的胃肠一般没关系）。
3、肾源性，患者有脸部及下肢的水肿，多浆膜腔积液，以及后期的肾功能衰竭，都应该考虑，不知肾脏有无缩小，超声检查如何。
4、癌性积液 PET-CT等检查都做过，未发现实体瘤，如引起胸腹水及纵隔后腹膜淋巴结肿大，一般都晚期，应有原发灶情况（肺癌及食道癌多见），故一般不考虑。
5、缩窄性心包炎，布-加综合症等心血管疾病，有胸腹腔及心包腔积液，浮肿等，故也应考虑，超声检查有无体循环淤血，心包膜有无增厚及肝静脉血流情况，但淋巴结肿大无法解释。
6、结缔组织类病。
leej93：
淀粉样变？
绿豆糕加面包：
多发性淋巴瘤？
xiaoaidan：
怎么没有结核菌素试验检查结果的?
123310418：
想请问ALB多少？血钙多少？
结核的话骨髓不会是多克隆，而多发性骨髓瘤又是单克隆，感觉还是像淋巴瘤，支持详细依据略 。
心明眼亮：
结合病史及大家的精彩发言，我有以下考虑：
1.结核 该患者乏力、盗汗、低热、消瘦，且抗结核治疗有好转，均提示结 核可能.
2.血液系统疾病 （淋巴瘤） 患者长期低热、消瘦，纵隔及腹膜后淋巴结增大并出现胸水、腹水，提示疾病为恶性可能，但PET-CT并未发现实质性占位。故不除外淋巴瘤的考虑。请多次查骨髓象。
3.布-加综合征 肝脾肿大、腹水，是否静脉系统阻塞引流不畅所致？
chenlongxuan：
淋巴瘤。
多发性骨髓瘤。
meiqiangxie：
根据楼主提供的资料，考虑以下几种疾病可能性最大：
（1）恶性淋巴瘤，患者病程3月，胃纳差，长期低热，盗汗，消瘦，体重下降，肝脾大，纵隔和后腹膜淋巴结肿大，符合淋巴瘤的临床表现，尤其是一些不典型的恶性淋巴瘤，可考虑行纵隔镜检查取淋巴结活检明确诊断；
（2）结核 根据患者的临床表现似乎也支持结核的诊断，但结核的腹水或胸水多为渗出性，且诊断性抗结核的效果不佳，暂不考虑结核的诊断。
cellboy_ck：
我是一个血液科医生，这个病例我一开始主要考虑感染性疾病，特别是看到病人在抗结核治疗后体温正常，因此我主要考虑结核，没有想到后来会出现严重的肾功能减退，虽然最后诊断为POEMS，但是从我的专业考虑，这个病人有很多不能单纯用POEMS解释的地方。
第一：POEMS是多发性骨髓瘤的特殊类型，虽然广义上属于淋巴瘤的范畴，但是肿瘤热不是多发性骨髓瘤（MM）的临床特点，临床上很少看到MM出现非感染性发热。
第二：根据国外的统计，POEMS绝大多数为LAM轻链，而不是KAPPA轻链，而且意义未明的M蛋白在人群中发病率很高，不能凭固相电泳阳性就怀疑症状都是来源于M蛋白，当然在这个病例中可以用POEMS解释很多病情。
第三：临床上观察到的POEMS病例，大多数发病时有血小板增多的现象，贫血多不严重，甚至20％的病人有红细胞增多的表现，而且因为单克隆浆细胞的生长，造成正常浆细胞水平的下降，从而导致正常免疫球蛋白的下降，但是这个病人入院时Ig定量正常，即使在后期复查，也仅仅是IgG下降少许。因此不是非常典型。
第四：因为甲减特别是亚临床甲减在临床上的高发生率，因此甲减对于POEMS的诊断并不是很强有力的诊断标准，典型病人主要是表现为糖尿病和性功能低下。
第五：肾功能减退不是POEMS的突出表现
第六：POEMS进展很慢，大多数病程可以达到普通MM的4倍，而这个病人似乎进展很快，不符合典型的POEMS疾病表现，甚至快于很多MM病人。
综合以上分析，我认为这个病人不能诊断为POEMS，但是需要排除实体瘤的附癌综合症、系统性淀粉样变性、冷球蛋白血症和MGUS（意义未明M蛋白增多症）相关神经病变等。我认为病人结核的诊断还是很有可能的，一种情况是结核，之后因为抗结核药物引起肾功能减退，另外一种可能是一种肿瘤性疾病合并了结核感染，这种肿瘤既可以是淋巴系统的增殖性疾病，也可以是实体瘤引起的附癌综合症。
yilingao：
本人主要考虑有以下3点
1、结核
2、肿瘤
3、感染
建议做血培养且培养时间要长》10天 。
Drwhitejack：
我是学血液的，看见淋巴结肿大的病人心里就痒痒，说一说自己的意见。
患者低热、浮肿、蛋白尿、多浆膜腔积液、肝脾及多发淋巴结肿大，提示多系统损害。
可引起多系统损害的常见原因包括：感染（病毒常见）、结缔组织病、淋巴系统疾病、肾病、肝病、内分泌疾病。
内分泌已会诊排除；结缔组织病老年男性，风湿也查过，可能性不大；肝病：楼主就是感染科的了，没可能了就。
单纯用慢性感染解释多系统损害的话，有三种可能：1.多系统感染2.感染诱发免疫异常3.终末期MOF。本例病人只有激素治疗有效比较符合。可能性不大。
慢性肾衰合并结核或其他感染？患者浮肿，胃纳差，多浆膜腔积液，出血性胃炎，蛋白尿，（不知有无贫血、骨骼损害及电解质异常），激素治疗有效，停药后病情加重，部分符合慢性肾衰多系统损害表现；发热、肝脾淋巴结肿大可用感染解释，感染可加重病情，导致急性肾衰。
因骨髓活检见小淋巴样细胞，多克隆性，不支持恶性淋巴瘤骨髓浸润及白血病、骨髓瘤诊断。但多部位淋巴结肿大，尤其是纵隔、腹腔淋巴结肿大、脾大，还是不能排除淋巴瘤。不知LDH的情况。
从目前情况看，血液系统疾病中还有一种病可能心较大——原发性淀粉样变性。患者双下肢水肿、肝脾肿大、外周神经损害、血沉增快、M蛋白（IgA kappa）、蛋白尿（如果是蛋白轻链 即所谓本-周蛋白就更好）、出血性胃炎、皮肤损害，貌似POEMS。但本病诊断主要依据是活检，受累器官活检阳性率是很高的，但患者不易接受，齿龈活检阳性率也挺高。
患者进展为急性肾衰（从病情看应该是肾性的），激素治疗有效也支持。
这是在风湿版找到的
http://www.dxy.cn/bbs/post/view?bid=147&id=14207662&sty=1&tpg=1&age=0
neversayno：
应该说，这个患者虽然带着“POEMS综合症“的诊断最后出院了（循环不稳定，腹水量大，患者不敢进食、喝水，也拒绝适当补液，肾脏替代只能尽量采用超滤等昂贵的方式，经济上的压力是非常大的），但正如上面大家的发言一样，还是有很多地方值得考虑的。
我们觉得POEMS综合症诊断应该是可以成立的，至于原因，上面已经提的很多，肿瘤也好，原发性淀粉样变性也好，都需要依据。动员他在做有创的检查非常难，比如淋巴结活检，比如皮肤活检，都没有成功，而且，这个病人浅表淋巴结肿大不明显，深部的淋巴结活检一般情况已不允许。肾脏活检更加是不可能的。
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