老年乳癌术后骨转移一例

ghgzj303：

患者，女，73岁，乳腺肿块2CM大小，已于2006-06行改良根治术，病理：浸润性导管癌，同侧淋巴结3/12转移，ER+， PR- ，术后一直口服瑞宁得，今天查ECT示L1浓聚，考虑骨转移.对下一步的诊治，大家有何看法，不惜赐教。

emilymm98：

针对ECT示L1浓聚，可行MRI进一步确诊是否为骨转移。如确定为骨转移，可根据有无骨痛及骨破坏先选择姑息性的放射治疗，同时予二磷酸盐治疗。对于有转移的乳腺癌，全身性化疗首选TAC方案。一般不主张化疗与内分泌治疗同步，仅ER+，内分泌治疗有效率约为30%，可以在化疗后使用内分泌治疗。

beingdoctor：

病史：患者老年女性，T1N1MO，ER+，术后服瑞宁得，今天查ECT示L1浓聚。

乳癌术后骨转移，ER+，行二线内分泌治疗。如果3个内分泌治疗方案失败后，考虑化疗。请高手指教 。

eeflying：

温和化疗，和风细雨，首先要保证患者的生活质量，然后争取在扶正中寻找机会打击肿瘤，不一定要拘泥于六轮，可以同时用三苯氧胺这一类的药物，和唑来磷酸（择泰）。

化疗可以采用喃氟啶 0.2 TID 为基准量，在维持血像刚刚合格的基础上稍微加减，定期查肝肾功能。只要血像能维持就一直吃，吃两周歇一周，半年的时候评价是否继续。

cabbagexiao：

为什么不考虑阿诺新呢？

对骨转移治疗参考NCCN指南优先考虑内分泌治疗。

而阿诺新作为新一代芳香化酶灭活剂，与阿那曲唑及来曲唑结构亦不同，其有类似雄激素样作用，并有提高成骨细胞标志物水平，对骨转移有独到优势

同时，循证医学研究证实，在阿那曲唑及来曲唑应用失效后应用阿诺新仍可延长中位TTP时间达12.9个月！

值得一试啊！

maxfun：

MRI是必须要做的，her2状态呢？

也可以考虑参加临床试验。

ghgzj303：

MRI报告示骨质退行性变，肿瘤转移不排除。片子看过，没有明显的溶骨性破坏，未看到压缩性改变。请问eeflying 战友，假如确定L1骨转移是否说明瑞宁得失效，还有继续服用的必要吗？失效后，再口服TAM有意义吗？谢谢！

eeflying：

口服TAM的意义不是为了单纯的肿瘤目的，主要是为了患者生活质量，73岁的老太太是否能多活一年半载并不是主要问题，主要问题和目的时还要患者在有生之年不要太痛苦，维持较高的生活质量更重要。

雌激素对于任何人（包括男性）的心脑血管，骨密度维持，智力的维持，情感的保护作用是早就明确的。

TAM阻断了大部分雌激素，AI使之为0，当我们放弃TAM的时候，必须考虑到同时放弃了雌激素对身体其他器官的保护作用。

必须要考虑骨痛，骨折，关节痛，老年痴呆………

这些病在老年人发生概率本来就高，而且多数老人实际最终也是死于这些病的，高龄老年人死于乳腺癌转移的概率随着年龄增大而逐渐减小，而死于与伤残导致的长期卧床的并发症的概率更会越来越高，尽管药贩子的说明书上一直强调那并不明显的生存差异，但它们对于几乎所有老年患者服用完都会出现的骨痛，关节痛，骨质疏松总时一带而过或者绝口不提，但是在门诊高龄患者服用AI类药物后来门诊解决此类问题的比例太高了，约占2/3以上。至少我给过的AI类患者中，没有一个撑得了两年的，我给过AI类药的高龄患者（70岁以上）在一年之内都并发骨痛，关节痛，骨质疏松，还有少部分患者会出现类似佝偻病的“手镯征”，但患者往往归咎于年老或者“着凉”，她们很善良。稍微年轻些患者我会开一些NSAID类药物，但是对于高龄患者，NSAID类药物又是另一个危险因素，又会面临心血管、消化系统和肾脏的问题，这就是我们所说老年人“药匣子”的问题。

鉴于AI类药物对老年人总体生活质量和健康的综合考虑，我往往会在刚开始发现骨病或者AI不再明显有效的时候主动放弃转向TAM。

我个人认为，患者来看乳腺癌来的，但是她不仅仅只长了乳腺.她的骨胳、心脑血管、智力没有放在家里，也和她一起来了，它们也需要我们一起看。

所以我在考虑乳腺癌的同时也愿意考虑一下骨胳、心脑血管、和智力、消化系统的问题，我的目标不仅是患者不死于乳腺癌，也不要死于治疗以及治疗并发症，直接的或者间接的。

oursm：

您好eeflying医生，我是一名患者的家属。我母亲50岁，06年2月因腹水查出卵巢肿瘤，在河南省肿瘤医院就医，手术后病理分析显示卵巢为转移癌，怀疑原发灶为乳腺，乳腺做了旋切后，送去病理分析，显示有癌细胞，然后按照乳腺癌卵巢转移治疗，采用多西紫杉醇加顺伯的化疗方案，化疗了6个疗程，医生说如现已转移没有手术的意义，所以一直没手术。化疗完以后吃三门杨安（也许有错字）内分泌治疗，并肌肉注射免疫治疗。我母亲现在以花了完6个疗程有1个多月了，精神状况很好，还能做家务。

请问，这个病乳腺手术是不是更好？ 而且第四个疗程结束后我们还去上海肿瘤医院看了看，黄懿龄老大夫给我们看的病例，她的结论是：卵巢为转移性癌，来源乳腺可能行大。乳腺并未见明显核裂变。她说也许乳腺切的太少看不出以构成癌。但是以化疗，估计再切除检查也看不去什么了。

我们现在很迷茫，请您指教。

nuifu：

楼主，提供的病例，尚不能证实为L1的骨转移。

以前没做过骨ECT扫描检查吗？对照一下。

AI治疗后的骨质改变引起的影像学改变，亦有可能，生化检查ALP有改变吗？

针对，老龄病人，致死低的恶性肿瘤，严防过度治疗。乳癌单纯的骨转移，椎体（承重骨），可以进一步观察，1个月后再评价。若进一步进展，出现多发骨转移灶，或椎体骨出现骨不稳定，再考虑治疗（可以选择三代的二膦酸盐类，联合局部姑息放疗等局部治疗，甚或骨科手术，均为比较有效的局部处理手段）。

仍可继续给用原内分泌治疗方案。若确诊肿瘤进展，则明确为该内分泌治疗方案失败，换用二线内分泌治疗方案。