滤泡性非霍奇金淋巴瘤放化疗时间如何安排

zgs927814：

患者女性，67岁，发现右扁桃体肿大一月，建议行局部活检，但家属要求切除后病检，行右扁桃体摘除，术后病理示：滤泡性非霍奇金淋巴瘤。请血液科会诊建议以化疗为主， CHOP方案。而放疗科则建议先术区放疗，放疗后再进行化疗，请教各位老师，该采取何种方案。

补充以下，该患者浅表淋巴结无肿大，胸部ct和上腹部ct未见淋巴结肿大，腹部b超正常。

xknifeli：

非霍奇金淋巴瘤放化疗效果均好，尤其是1，2期病人。顾属化疗科和放疗科争抢的病人。个人意见先化疗三周期，根据是否达到CR，决定加放疗与否。达CR后再做2~3周期巩固化疗。化疗有时要作8周期，是可能治愈的病人。如患者化疗反应很大，则可以直接放疗。

仅凭滤泡性非霍奇金淋巴瘤，判定预后还不够，要查乳酸脱氢酶，用国际预后指数来评价预后。

zgs927814：

谢谢指教，茅塞顿开，该患者乳酸脱氢酶检查正常，拟先行化疗。

liuhs78299：

且慢！这个患者目前正处在一个治疗的三岔路口，需要明确几个问题：

1、是侵袭的还是惰性的，虽说滤泡淋巴瘤一般为惰性淋巴瘤无疑，但是还需要病理学上的进一步分级，如果是滤泡一二级，那就按照惰性淋巴瘤治疗，如果已经是滤泡三级，则需要按照侵袭性淋巴瘤来治疗，一般需要按照弥漫大B细胞淋巴瘤来治疗；

2、这个患者推测惰性淋巴瘤的可能性大，那么就涉及到下一步的分期工作，因为分期对于这个患者很重要，如果是局限期的滤泡淋巴瘤，经过放疗，患者可能还有治愈的机会；但是如果是中晚期的患者，基本上就是姑息治疗了；

所以需要做的，就是进一步明确病理的分级，此外还需要完善分期的工作，建议加作颈部CT平扫。

确定患者就是一个局限期的滤泡淋巴瘤的话，那太幸运了，直接送到放疗科好了，进行放疗；

如果已经不幸成为中晚期病变，那就进行姑息治疗，治疗前需要对患者进行一下评价，就是看有没有治疗的指征，如果没有治疗的指征，那就定期随访好了，因为即使治疗也不会延长患者的生存；如果有治疗的指征，建议首选R-FMD方案，可以在疗程结束的时候进行维持治疗。

惰性淋巴瘤生存期比较长，但是因为肿瘤细胞的耐药性，是化疗至于不太可能，但是这个病对放疗非常敏感，如果病变比较局限，在放疗能概括的范围之内，还是应该以放疗为主的。

wzy2349wzy2349：

滤泡性非霍奇金淋巴瘤属于惰性淋巴瘤，治疗首先进行病理分级，I、II级化疗不敏感，首选根治性放疗，50 Gy，III级则按照DLBCL治疗原则进行，即化疗后的累及野的放疗，30-36Gy。

xknifeli：

病理细分，当然重要，确实可以指导下一部治疗，滤泡性非霍奇金淋巴瘤在病理分期上又可分为惰性淋巴瘤，侵袭性淋巴瘤。问题是在基层医院往往难以细分，我们看到的多是非霍奇金淋巴瘤，B细胞来源。往往根据病程来看。惰性淋巴瘤病史一般较长。另外请教头颈CT，和颈部B超，有根本的区别吗？

“惰性淋巴瘤的可能性大，那么就涉及到下一步的分期工作，因为分期对于这个患者很重要，如果是局限期的滤泡淋巴瘤，经过放疗，患者可能还有治愈的机会；但是如果是中晚期的患者，基本上就是姑息治疗了；”我了解对于惰性淋巴瘤，我们完全可以采取“wait and watch”，何况患者原发灶已切除。放疗有必要吗？

作为基层的肿瘤科医生，在没有强大的病理科支持下，该怎样面对病人，为了精确分期，全身CT是必须的吗？我们这里的病人经济条件不好，如此的检查做完，病人往往打道回府，不治了。这点我也很困惑！比起大医院，我们还要考虑病人的承受能力。

如果病人很穷，观察；如果病人有钱，切片会诊，告知放疗和化疗的利弊，让他自己选择。

zdwyzhy：

这是多少年前的观点！可惜目前内科教科书上还这样写，误人子弟呀！对于惰性淋巴瘤，I，II，III期患者是可治愈的，对IV期患者才采取watch and wait，有症状就治，无症状就观察。对于淋巴瘤，手术只是取病理和减症而已，不管你是否切光。不能因为医院小，就可采取不负责任的行为，在现代社会，你在基层医院作不到，你可到上级医院会诊。假如病人因经济原因不愿意，那又是另外一回事。实际上，对于早期淋巴瘤花上一笔钱搞清分期，在治疗上可少走很多弯路。以免后来复发还得化更多的钱去治疗。在基层的医生设备可以落后，但观念不应该落后，上网总可以吧，NCCN的治疗指南任意下载，好好学习一下吧。对于患者及家属，讲清治疗原则，该怎么治疗由他们自个选择；但你讲不清就是医生的责任了。

xknifeli：

看来是有些孤陋寡闻，可惜英语不好，谁有中文版的NCCN淋巴瘤治疗指南。我一般看NCCN多是临时抱佛脚，管什么病人看什么资料，我们不分科。我不明白为什么中国人什么肿瘤都要引国外的经，据国外的点。大医院一提到肿瘤治疗就是豪华方案，观念更新后我们也只能是纸上谈兵，就像现在主张美罗华+CHOP方案，有多少人能接受。

liuhs78299：

我的一些想法：

1、惰性淋巴瘤患者如果已经失去了治愈机会，接下来其治疗的原则大多以姑息性治疗为主，就像大家所说的“watch and wait”，这是有原因的，其最重要的背景是以烷化剂为主的化疗方案并没有进一步延长患者的生存或使疾病得以治愈，这时最明智的就是使患者在“有生之年”有高质量的生活，观察等待保证生活质量也是无奈之举。但是大量新药的涌现，使人们需要进一步思考以前的一些治疗方案或是治疗的“原则，至少现在嘌呤类似物、单克隆抗体靶向治疗已经改写了惰性淋巴瘤治疗的历史，这在小B细胞淋巴瘤中体现的尤为明显。

2、现在动辄指南，包括我们的院士们，也张口、闭口NCCN云云，但是在我们如此一个国度里，却没有自己的指南，而且近期是不会有的，因为到目前为止，我们也很少进行前瞻性的临床对照实验，没有依据，何以定指南？原因是多方面的，急功近利的学术行为限定你很难有大的作为，就中国目前的医患关系，你告诉他是临床试验，找事啊。但是我们在临床实践中是要有依据的，其中总要参考一些资料的，这些指南就是不错的选择。

3、一些巨头前一段时间聚首，讨论有关C-NCCN的事宜，并有NCCN的官方人员参加，可能关于淋巴瘤的NCCN中文版近期就会见面。但是我们必须用自己的头脑思考，一个指南的确定，需要有大量的循证医学的资料作为基础，并且要参考本国的经济与社会情况。没有这些，算什么呢，因此也请教过其中的一位教授，最后教授不得不纠正“是NCCN的中文翻译版”，唉。

4、临床上我一直坚持治病的“吃饭理论”，根据经济情况，你可能只能吃窝头，或是可以吃馒头米饭，有的还可以选择鲍鱼，但是不论什么，先保证吃饱。确实现在一些新药简直是天价，但是你可以根据患者的情况进行个体化的调整，比如目前大B细胞淋巴瘤金标准的治疗方案是R-CHOP，但是有钱的毕竟是少数，所以我觉得CHOP-14或CHOPE可能更适合中国。检查也如此，大多指南上非常推荐PET扫描，一般情况下也需要进行CT的扫描，但是有的患者，卖完家里的粮食可能才勉强够上完几个疗程的治疗，这时简单的一个胸透和腹部超声也是因该能接受的。

5、我们需要为患者省钱，但是如果打造一把刀，连刀刃上也不用钢的话，还有什么用？反倒浪费了。

6、我坦诚地告诉大家，我所在的科室在当地并不是最强的，所以内心深处我一直担心业务上落后于兄弟单位的朋友。我知道自己所能做的，就是阅读文献、紧密联系临床，不断积累。我现在深深的感谢两位朋友，其一是网络，他能让我很快的获取全世界的信息；其二就是丁香园，她让我认识了好多朋友，一群无私奉献、积极进取的兄弟们。

xknifeli：

谢谢，受益非浅！前两天参加了一个会，会上也是大谈最新的NCCN肺癌指南，及乳腺癌的NCCN中国版。谈到一周期进行一次评价，化疗药物的升级，不禁感慨万千。