译者建议，在读此文前，请先了解下两个概念。
1. 临床乳腺检查，即 clinical breast exam（CBE），项目包括医生探讨病人的乳腺状况、检查任何的改变、乳腺的触诊和视诊。
2. 领先时间（lead time），指的是从筛检发现到该病人因症状而去就诊的时间间隔。领先时间长的疾病，在筛检发现后，有时间加以诊断、治疗。其结果优于症状明显后自动去就医的。高血压及噪声性耳聋有较长的领先时间。领先时间短的疾病进展很快，从筛检发现到因症状而去就诊仅有短短的时间。筛检发现后开始治疗比其自动就医后开始治疗，好处不大。
研究简介
来自德克萨斯州健康科学中心的 Ismail Jatoi 医学博士对钼靶用于老年女性乳腺癌筛查的优劣做出了个性化观点和看法，该文最近发表在 JAMA Surgery 上。
乳腺 X 线照相术（又名乳腺钼靶检查）对老年女性（文中所指老年为 ≥ 70 岁）进行筛查的弊端可能大于益处，而且作者认为临床乳腺检查（CBE）是一项可替代钼靶的筛查手段。的确，当对老年女性进行乳腺癌筛查时，我们应该想到一个关键的生物伦理学原则，即古希腊医药之父、名医希波克拉底的名言「首要之务便是不可伤害（Primum non nocere）」。
乳腺钼靶是一项敏感的筛查手段，而正是这样的敏感性致使老年女性暴露于潜在的伤害（如假阳性、领先时间和过度诊断）。另外，由于来自临床试验的有限数据，乳腺钼靶对乳腺癌死亡率的效益还不清楚。再者，老年是一个乳腺癌的最大风险因素，大批 70 岁以上的美国女性每年要进行乳腺钼靶筛查。
与乳腺钼靶相比，临床乳腺检查敏感性较低、潜在伤害较少，但对乳腺癌死亡率的效益也尚不清楚。培训过的医师来进行乳腺检查，并证明联合乳腺钼靶在检测小肿瘤时有效。考虑到美国人口老龄化、对于老年女性钼靶的潜在伤害与其对死亡率效益的不清楚和临床乳腺检查的潜在效益，作者认为现在应该批准一项乳腺钼靶相比于临床乳腺检查对老年女性进行乳腺癌筛查的随机化试验。
在 9 项检测乳腺钼靶筛查效用的临床试验中，只有瑞典 Two-County 试验纳入有 ≥ 70 岁的女性（年龄纳入标准是 40~74 岁），但是老年组纳入的人群数很少，而且 4 项瑞典试验的亚组分析表示乳腺钼靶筛查对 70~74 岁女性的死亡率没有效益。
在另一项乳腺钼靶筛查的试验中，纳入年龄标准是 40~69 岁，对以上等试验的 Meta 分析表示乳腺钼靶筛查可降低 15%~25% 乳腺癌（50~74 岁女性）特殊死亡率。但是，这样的益处出现在首次乳腺钼靶检查大约 10 年之后。由于老年女性死于其他原因（如心脏疾病、中风和其他癌症）的风险增大，很少期望于获得这样延期的效益。
来自癌症筛查的死亡率获益由于随着治疗技术的提高而降低，并且随着现在系统性辅助疗法的发展，敏感性较低的筛查手段如临床乳腺检查与乳腺钼靶同样有效。起初一项乳腺钼靶筛查的试验是在乳腺癌系统性辅助治疗前开展，最终表示钼靶能明显的降低乳腺癌相关死亡率。但是，最近 3 项临床试验是在系统性辅助疗法普遍使用后开展，结果没有表明钼靶对死亡率有明显益处。
另外，CNBSSII 试验将纳入的 50~59 岁的女性分为乳腺钼靶联合临床乳腺检查组和仅临床乳腺检查组，最终表示两组没有明显差异。一种可能的解释就是系统性辅助治疗的运用导致乳腺钼靶难以在临床乳腺检查获得死亡率的益处上在进一步增加效益。
主要弊端
1. 假阳性率高
在美国，将近一半每年进行乳腺钼靶筛查的女性在 10 年内会出现假阳性（如钼靶显示乳腺癌可疑，但最终无癌发现）的结果。假阳性导致不必要的焦虑、活检（伴有潜在活检相关并发症）和额外花费。临床乳腺检查用于乳腺癌筛查比钼靶用于筛查时的假阳性率大大降低。
2. 领先时间
领先时间（lead time）是指早期被筛查诊断的癌症，而不进行筛查时在以后被诊断出。相反，过度诊断是指在癌症检测时，不进行筛查将永不会被诊断出。尽管女性总是因筛查获得领先时间的结果，但是大部分并没有从中得到益处，绝大多数的经临床或筛查诊断的乳腺癌最终还是死于其他病因。乳腺钼靶筛查比临床乳腺检查更大程度上提前了乳腺癌的诊断（与领先时间较长相关）。
一项较老的、纳入的是 50~69 岁女性的临床试验表示钼靶筛查导致的领先时间在每 4 个乳腺癌里面避免了 1 例死亡。但是，由于乳腺治疗技术的提高，与增龄相关其他病因导致死亡的增加，当下情况不太可能还能获得这种相似的益处。与临床乳腺检查相比，钼靶对老年女性进行乳腺癌筛查时导致的领先时间可能仅延长了病人的焦虑和护理时间，从而对生活质量产生不利影响并增加了花费。
3. 过度诊断
最近一项研究表示，在不包含钼靶的筛查中，美国近乎三分之一的乳腺癌将不会被诊断。这种令人担忧的过度诊断率部分要归因于钼靶查出的是导管原位癌（DCIS），其很少被触诊到，因此临床乳腺检查常常不能检测出。大部分导管原位癌不会发展为浸润性癌，就算进展也需要数年之久。因此，导管原位癌似乎不能对老年女性的生活造成威胁。另外，导管原位癌的诊断会导致治疗（手术、放疗和内分泌治疗），这些都可在无钼靶筛查时避免。
然而，过度诊断并不局限于诊断出导管原位癌，同样也会诊断出浸润性乳腺癌。乳腺钼靶偏向于诊断出惰性浸润性乳腺癌，而侵袭性癌常在筛查间期被诊断出（病程长短偏倚）。对于老年病人，很多惰性浸润性癌不会出现临床证据，以及经钼靶检测出来的惰性浸润性癌对乳腺癌相关死亡率没有很大影响。而且，乳腺癌的过度诊断（导管内原位癌或遁惰性浸润性癌）将老年女性暴露于不必要治疗导致的死亡风险中，临床乳腺筛查大大的降低了这种风险。
至于最优乳腺癌筛查策略，钼靶和临床乳腺检查确实势均力敌，需要随机化试验来判断哪个更优。而且，增龄上存在的异质性（其中一些女性预期寿命要比其他人更长），可以推测出钼靶筛查和临床乳腺检查之间对预期寿命影响的差异。
作者最后表示，他们正在在随机化试验上启动探讨钼靶和临床乳腺检查对老年女性乳腺癌筛查的优劣，欢迎感兴趣者加入合作。
