bueaty84：除了以上大家分析的各种可能，我觉得脑结核瘤的可能性也不能排除。这个帖子的确很有意义，颅内环形强化病变的鉴别诊断尤其是影像学鉴别诊断着实较为棘手，很多时候临床判断和病例诊断大相径庭。有必要系统地总结一下颅内环形强化病灶的影像学特点，以资鉴别。我粗略总结了一些，望各位站友多多指教：
颅内强化病变中，环形强化是其中一种特殊类型。脑胶质母细胞瘤、脑转移瘤、脑脓肿、脑囊虫在MRI增强扫描时均可呈脑内环形强化病灶。MRI增强扫描较平扫可发现更多的环形病灶，很有利于鉴别诊断。发生对比增强主要是由于：(1)局部血容量或血流量相对增加；(2)缺乏BBB或BBB被破坏导致通透性异常增加；(3)局部血管发育不良，从而导致对比剂外渗造成的。发生环形强化主要是由于：(1)病变中心为：A.缺乏血管的组织；B.囊变及液体；C.陈旧和/或新鲜的出血；D.感染；E.坏死的脑组织。病变中心通常是由以上1种或几种成分组成。(2)病变周围有血脑屏障的破坏。因此，病变的中心不被强化，而病变的外周组织强化，表现为环形增强。解剖部位：脑脓肿和脑转移瘤均好发于皮髓质交界处，所以从部位特点上脑转移瘤和脑脓肿很难鉴别；脑转移瘤以幕上多见占80%，幕下占20%。脑胶质母细胞瘤均多见于幕上的大脑的皮层下或脑深处，小脑罕见。脑转移瘤的发病部位比胶质母细胞瘤的浅，小脑半球发生脑转移瘤的几率比较高，而脑胶质母细胞瘤罕见于小脑。
解剖大小：脑胶质母细胞瘤直径比较大，平均4cm；脑脓肿和脑转移瘤的病灶平均直径分别为3.3cm、3.8cm，鉴别意义不大；但脑囊虫多发且散在分布于脑灰、白质和室管膜，病灶多较小，平均直径6mm，具有特征性。囊壁形态：脑脓肿从病理组织学看，病程分4个阶段：脑炎早期、脑炎晚期、脓肿壁形成早期、脓肿壁形成晚期。由于脑脓肿壁环状强化和肉芽组织形成与新生血管有关，因此仅在后2个阶段MR扫描才表现出环形强化。在脓肿壁形成的早期，表现为薄壁、不甚规则的环形强化；而晚期，脓肿壁因富含血管而对比异常增强，则壁多规则且增厚，厚度基本一致，内缘光滑，表现为脓肿壁近皮层部薄，脑深部局部显示厚，子灶位于脓肿的深部并形成外紧内松的口袋状结构。这一特点与皮质血液循环丰富有关，脑皮层部的血液量要比皮层下白质多3～4倍，皮层部肉芽组织形成较多，深部相对较少；并且由于病灶近皮层部的肉芽组织形成及血液均较丰富，对比增强更显著。因脑脓肿属感染性病变，故其环形强化方式与肿瘤明显不同。脑脓肿的强化环比肿瘤明显规则均匀，一般壁厚度在3～7mm，最厚处不超过15mm。绝大多数的脑脓肿平扫边界清楚，有1层或2层等或稍高T1信号、短T2信号的较完整的环。与高恶性肿瘤相比，脑脓肿经一段时间保守治疗，水肿可以明显缩小。另外，脑脓肿可以形成多个囊，而这些囊可以分别处于不同发展阶段，所以信号可表现出略有差异，但其它的病变几乎无此种表现。
而脑胶质母细胞瘤及脑转移瘤的环形强化与肿瘤破坏血脑屏障及肿瘤血运有关，它只代表着具有活性的肿瘤组织，所以环形增强常明显厚薄不均、内外不规则、光滑，并常见伴有壁结节：(1)脑胶质母细胞瘤病理见细胞退行发育、间变、核分裂活跃和明显浸润性生长，最显著的特征是有明显的坏死和微血管增生。正是由于这些病理组织学特点，MR平扫表现为边界不明显、外形不规整、信号不均匀的占位影，周围有明显的水肿；对比增强后呈内缘不规则、厚薄不均的环形强化。(2)脑转移瘤常有身体其它部位肿瘤的病史，脑部病变的病程较短(一般为2周左右)。脑转移瘤的边界比脑胶质母细胞瘤清楚，脑转移瘤的强化壁没有脑胶质母细胞瘤的壁厚，多数情况下脑转移瘤壁强化的程度不如脑胶质母细胞瘤。脑转移瘤的瘤周水肿比脑胶质母细胞瘤更明显，通常最大宽度>4cm，且瘤灶大小与瘤周水肿不成比例，即“小瘤灶大水肿”的征象。脑转移瘤易发生出血、囊变和坏死。脑实质型脑囊虫MRI表现有一定的特征，一般多发，多呈边界清楚、规则的环形增强病灶，内外壁较规整，厚薄均匀一致。灶周水肿多为轻中度，占位效应轻，病灶时期各不相同，此点可作为重要的鉴别依据。但当单发且边界不清，灶旁水肿较重时，不易与其他出现环形强化的病变做出鉴别。当在长T1长T2信号的囊性占位性病变内看到偏心的等T1信号的头节时，就可以确定脑囊虫的诊断。病变数目：胶质瘤通常为单发，约95%。胶质母细胞瘤常为不规则的多环。虽为多环，但多是单发病灶的多中心坏死，多环呈不规则花瓣状成簇紧密排列，有的为大环套小环的不规则环形强化。而脑转移瘤多为血源性转移而大多散在多发或者数个病灶聚集花环状。这个特点有助于胶质母细胞瘤与脑转移瘤鉴别。脑转移瘤及脑脓肿常可以多发，尤其是转移瘤，多发性病变占60%以上。但脑脓肿常可伴软脑膜-蛛网膜播散，约40%表现为室管膜下线状强化影，脑胶质母细胞瘤仅6%，而脑转移瘤有13%，且多表现为结节状或结节弥漫性强化，即所谓“癌性脑膜炎”。此特点有利于二者之间鉴别。脑囊虫常为多发，除脑灰、白质外，脑室、脑池和脑沟也见增强的环形影，有时在脑底蛛网膜下隙见环形影相连如“葡萄状”。
最后，除了上述脑脓肿、脑转移瘤、脑胶质母细胞瘤、脑囊虫病可以出现颅内环形强化病变外，还可见于听神经鞘瘤、颅咽管瘤、脑内原发恶性淋巴瘤：颅内环形强化病变中，只有听神经鞘瘤属于脑外肿瘤，位于桥小脑角区，内听道扩大，听神经增粗。边界清楚、瘤旁无水肿。绝大多数有病变同侧听力下降的病史。故常于术前可做出明确诊断。颅咽管瘤位于鞍区，多长于鞍上池内。边界清楚，肿瘤的下方可见到垂体信号。根据这些特点术前也不难做出正确诊断。脑内原发恶性淋巴瘤很少见，约占全部颅内肿瘤的1%，近年来随着获得性免疫缺陷综合征患者增多，脑内原发恶性淋巴瘤的发病率有上升的趋势。增强扫描多为“握拳”样或“团块”样强化，环形强化只占很小的比例。颅内常见MRI环形强化病变的不同表现形式的确可以为诊断提供重要信息，但还需注意结合病人的病史、年龄、部位以及MR平扫的表现，提高诊断正确率，为临床制定合理有效的治疗方案提供依据。
天普洛欣：有点小疑问，4天的病程，脓肿壁就可以形成了吗？新人提问，见笑。
kangmin_xie：T片上的“脓肿壁”外观绝非真正的“脓肿壁”。仅仅是表示脓肿周围的水肿充血带，在CT片上表现为“高密度”(Hyperdensity)。并不真正的代表着“脓肿壁”。不明白这一点往往会导致神经外科医师在手术前，是采用“脓肿切除还是脓肿引流”的争论。但是，在CT片上认清“脓肿壁”真实性质后，就不会有这样的争论了。耳源性的脑脓肿常常需要切除脓肿；大多数的脑脓肿仅仅需要引流冲洗即可。
