WHO：乳腺癌的预防和控制

引言

在发达国家和发展中国家，乳腺癌都是妇女的头号癌症。在发展中国家，由于预期寿命增加，城市化扩大和采用西方生活方式，乳腺癌发病率正在上升。

虽然预防措施可能会减少一些风险，但这种战略不能消除低收入和中等收入国家中形成的大多数乳腺癌，因为在那些地方要到很晚的阶段才能诊断出乳腺癌。因此，早期发现以便改善乳腺癌结果和存活率，仍然是乳腺癌控制的基石。

为低收入和中等收入国家建议的早期发现战略是要注意早期体征和症状并在演示地区通过临床乳房检查进行筛查。乳房造影筛查的费用很高，建议在具有良好卫生基础设施并可负担长期规划的国家使用。

面临宫颈癌和乳腺癌双重负担的许多低收入和中等收入国家需要实施具有成本效益和可负担得起的联合干预措施来应对这两种具有高度可预防性的疾病。

世卫组织(WHO)在国家癌症控制规划的范围内并结合非传染病的预防和控制，促进乳腺癌控制。在苏珊科曼乳腺癌基金会的支持下，世卫组织目前正在十个低收入和中等收入国家开展为期五年的乳腺癌成本效益研究。

该项目包括评估可负担性的规划成本核算工具。项目的结果预计将有助于提供证据，用于在较不发达国家中制定适当的乳腺癌政策。

乳腺癌负担

乳腺癌是全世界妇女最常见的癌症，占所有妇女癌症的16%。据估计，在2004年有51.9万名妇女死于乳腺癌。而且虽然乳腺癌被认为是发达国家的疾病，但大多数乳腺癌死亡病例（69%）发生在发展中国家（世卫组织《全球疾病负担》，2004年）。

在全球范围内，发病率相差很大，年龄标化发病率在北美洲高达10万分之99.4。东欧、南美洲、非洲南部和西亚的发病率略低，但也在增长。最低的发病率出现在多数非洲国家，但那里的乳腺癌发病率也在上升。

在世界范围内，乳腺癌存活率相差很大，从北美洲、瑞典和日本的80%或以上到中等收入国家的约60%以及低收入国家的40%以下（Coleman等，2008年）。较不发达国家中的存活率较低，主要可以解释为缺少早期发现规划，从而造成很大比例的妇女到疾病晚期才去求医，并缺少适当的诊断和治疗设施。

乳腺癌高危因素

对乳腺癌的若干高危因素已有充分的文献记录。但是，对大多数患乳腺癌的妇女，不能确认具体的高危因素（国际癌症研究机构，2008年；Lacey等，2009年）。

乳腺癌家庭史会使风险增加一倍或两倍。有些突变，尤其是BRCA1, BRCA2和p53方面的，会产生很高的乳腺癌风险。但是，这些突变很少见，占乳腺癌总负担的比例很小。

与长期接触内源性雌激素相关的生殖因素，例如月经初潮早发、绝经期延迟、高龄初产等，是几种最重要的乳腺癌高危因素。外源性激素也会产生较高的乳腺癌风险。口服避孕药和激素替代疗法使用者比非使用者的风险更高。母乳喂养具有保护作用（国际癌症研究机构，2008年，Lacey等，2009年）。

Danaei等计算了各种可改变的风险因素（不包括生殖因素）对乳腺癌总负担的影响（Danaei等，2005年）。他们的结论是，全世界所有乳腺癌死亡病例的21%可归咎于饮酒、体重过重和肥胖症以及缺乏身体活动。

这一比例在高收入国家中较高（27%），最重要的因素是体重过重和肥胖症。在低收入和中等收入国家，归咎于这些高危因素的乳腺癌比例为18%，其中缺乏身体活动是最重要的决定因素（10%）。

饮食的作用加上初产较晚、产次较少以及母乳喂养时间较短可部分解释发达国家与发展中国家之间乳腺癌发病率方面的差异（Peto，2001年）。低收入和中等收入国家越来越多地采用西方生活方式，是这些国家乳腺癌发病率上升的一个重要决定因素。

控制乳腺癌

在与非传染病及其它相关问题相结合的综合性国家癌症控制规划的范围内，世卫组织促进控制乳腺癌。综合性的癌症控制涉及预防、早期发现、诊断和治疗、康复和姑息治疗。

提高公众关于乳腺癌问题和控制机制的认识以及倡导适当的政策和规划，是以人群为基础的乳腺癌控制关键战略。许多低收入和中等收入国家现在面临乳腺癌和宫颈癌的双重负担，这两种癌症是30岁以上妇女的头号癌症杀手。这些国家需要实施联合战略，以高效率和高效益的方式应对这两项公共卫生问题。

预防

控制可改变的乳腺癌特定高危因素以及有效地综合预防非传染病以促进健康饮食、身体活动并控制饮酒、体重过重和肥胖症，最终可产生影响，在长时期内降低乳腺癌发病率。

早期发现

虽然通过预防可能会减少一些风险，但这种战略不能消除低收入和中等收入国家中形成的大多数乳腺癌。因此，早期发现以便改善乳腺癌结果和存活率，仍然是乳腺癌控制的基石（Anderson等，2008年）。

有两种早期发现方法：

早期诊断或注意有症状人群中的体征和症状，以便促进诊断和早期治疗；

筛查，即在可能无症状的人群中系统地应用筛查检测。目的是要识别出现暗示有癌症的异常情况者。

筛查规划比早期诊断规划要复杂得多（世卫组织，2007年）。

无论使用何种早期发现方法，以人群为基础早期发现的成功关键是谨慎的计划以及组织良好和可持久的规划，要针对适当的人群并确保整个医疗连续过程中各项行动的协调、连续性和质量。目标年龄组不对，例如乳腺癌风险较低的年轻妇女，可使筛查妇女人均发现的乳腺癌数量较低，因此会降低成本效益。此外，以年轻妇女为目标将导致更多地评价良性肿瘤，从而因使用更多的诊断资源，不必要地造成卫生保健设施工作量超载（Yip等，2008年）。

早期诊断

早期诊断仍然是一项重要的早期发现战略，尤其在低收入和中等收入国家，因为那里的疾病在晚期才得到诊断，而且资源非常有限。有一些证据说明这些战略可使疾病“降期”（增加在早期发现乳腺癌的比例）到更适合采取根治疗法的阶段（Yip等，2008年）。

乳房造影筛查

乳房造影筛查是已证实有效的唯一筛查方法。当筛查覆盖率超过70%时，可使高收入国家中50岁以上妇女的乳腺癌死亡率下降20至30%（国际癌症研究机构，2008年）。乳房造影筛查是很复杂和资源密集性的，在低资源环境中未对其有效性进行过研究。

乳房自检

没有证据说明通过乳房自检进行筛查的效果。但是，乳房自检的做法被认为可使妇女获得能力负责自身的健康。因此，建议把乳房自检作为提高高危妇女认识的方法，而不是一种筛查方法。