贲门癌急剧出血性休克一例

greenlemontea：一个病人，既往一直有黑便，量不多，无呕血，食欲不佳，神清，精神可，生命症平稳，胃镜证实为贲门癌，隆起型，低分化腺癌，因有肝转移及腹水无法手术，拟行FOLFOX4方案化疗。周六，周日一般情况好，今日（周一）早上做CT饮水后中午11时左右觉上腹明显不适，腹水大量，明显彭隆，较入院时明显增加，予以腹穿，留职静脉导管持续引流，护士常规量血压时血压量不出，遂手工水银血压70/40,当时考虑患者进食少，血容量不足，2h内予以补液1500ml及多巴胺80mg维持，但血压不能纠正，遂停腹水引流，共引出淡黄色，透明腹水约350ml。约3h此后患者病情急剧转下，四肢冰冷，脉搏触摸不到，心电监护血压仍在60/40左右，当时考虑肿瘤破溃出血性休克，急查血常规hb由入院时80跌至30，予以输血浆，红细胞，多巴胺，阿拉明，止血敏，止血芳酸，奥曲肽，仍不能提高血压，留置导尿无尿液，早上未留前共约150ml。至下午下班情况仍无好转，已经发展为深昏迷。此病例疑问的是：1 患者病情发展急剧，临床首先考虑贲门肿瘤破溃出血性休克，但患者一直无呕血，只有嘴角吐出肺癌似的淡红色血痰，按理说上消化道出血量如此之大，怎会只有黑便而无呕血？考虑既往一直有便血，是否可能其他部位出血？2 能否插胃管？我倾向于留置胃管，如果胃内确实有血，可以尝试冰肾止血，但主任担心插胃管过程中会加重贲门病灶出血，请问各位高人此时胃肠减压是否合适？3 自我保护问题，内科保守治疗无效后，我倾向于请外科会诊能否急诊手术止血，我也知道，此病人外科无意义，但书上原则是保守无效后急诊手术，就算外科医生不肯急诊手术（我是肿瘤内科的）可明确说明无手术指针，就算将来有纠纷也不关我事了，但主任考虑已经下班了，而且病人家属也算通情达理，事后纠纷的可能性比较小，就没外科会诊，请各位大人就此问题谈谈自己的想法。多谢！

greenlemontea：今天交班得知这个病人最后于晚8点多死亡，从中午抢救时到死亡没有一点呕血，小便，无血性腹水，未解大便，如此大量的出血性休克，血跑哪去了？

rmajly：我的一点粗浅看法：1.休克毫无疑问，关键是为什么会出现休克？原因大致四点：如血容量减少性休克，就像你所怀疑的出血性休克。但是你没找到或者说你没有根据说他就是出血性，也就是说出血性休克依据不足。其二，心源性休克，如急性心梗，患者可以出现癌栓脱落，心梗不是没有可能，但没有尸解，只能是猜测。其三，分布性 如感染性，过敏性，内分泌性，DIC等，感染性过敏性没依据，但晚期病人，营养状况差，进食少，低血糖 不是没有可能，肿瘤患者更是DIC的重要病因，两者都有可能。其四，阻塞型休克 如肺动脉主干栓塞也有可能。2.插胃管的问题，在这种情况下插胃管是不是风险也太大啦，因为胃管可不是抢救生命的急需，万一插完胃管病人就完了，恐怕你也跑不掉吧。打起官司，病人方面总会是有理由的。如今这年头大家可要保重啊！3.外科会诊是必要的，也是对的，大家可以共同合作，况且病人方面也觉得对他重视，病人死了也会觉得医生是尽力了。

greenlemontea：回rmajly 战友，患者既往无心脏病史，心功能良好，而且无任何感染的征象，患者HB急剧的从80g/L,跌至30g/L，是不是很明确的出血性休克的证据？考虑是贲门癌，那这个时候是否需要插胃管？我知道风险很大，所以这也是主任顾虑而没做的原因。

rmajly：急性大量出血后可以有失血性贫血，但在出血的早期血红蛋白、红细胞计数可无明显变化。一般要3-4小时以上才出现贫血，出血后24-72小时血液稀释达到最大限度。“周五刚收治的”，“今日（周一）早上”，“急查血常规hb由入院时80跌至30”。也就是说是从周五--周一的Hb变化，不能算作为是病情急转直下过程中的那几个小时的Hb变化值。

greenlemontea：那你是否同意是出血性休克？如果同意，那么这么多的血为什么没有胃肠道症状？病情变化是在周一做完ct后，我下周一把做的ct资料传上来。

luwangkun：刚做完化疗，为什么做CT?

lichuanyin：1、胃镜和病理为贲门癌，隆起型，低分化腺癌，有肝转移及腹水。本患晚期贲门癌诊断和治疗都很正确。2、周五、周六、周日一般情况好。入院三天病情一直较稳定，当时还准备拟行FOLFOX4方案化疗，说明病人的一般情况可以。3、周一早上行CT检查后出现上腹明显不适，腹水大量，明显彭隆，较入院时明显增加。虽然给与快速补液升压，血压不能纠正，3h病情恶化，四肢冰冷，脉搏触摸不到，血压60/40左右，血常规hb由入院时80跌至30，留置导尿无尿液。病变变化很快，有明显的腹部彭隆和冷休克的表现，大量补液后仍无尿，虽然腹穿抽出的不是血性液体，出血性休克诊断应该是确定无疑。4、患者一直无呕血。我国将原发于或主要占据食管胃粘膜交界线下2cm范围内的癌定义为贲门癌。晚期它向上可侵犯食管下段，向四周侵犯腹膜后组织，如腹腔动脉、腹腔干及其分支，大量出血流进腹膜后间隙，可以造成病人不呕血。5、能否插胃管？病人不呕血，说明大量的出血并不一定在消化道，插胃管能解决问题吗？6、请外科会诊，当然有必要。