皮肌炎（DM）和多发性肌炎（PM）是两种特发性炎症性肌病（IIM），特征是近端骨骼肌炎症及力量减弱。DM 以特异性的皮肤症状为主要表现，可累及多个肺、心脏、关节和肠道等多个组织器官，以肌肉受累为主要表现。
DM 为特发性疾病，发病率为每 100000 人每年约 0.5 -0.89，主要发病人群为中年男女，比率 1：2。
巴西 Dias 医师在 World Journal of Surgical Oncology 杂志上介绍了一例乳腺癌患者出现罕见的 IIM 表现，用以引起医师们的重视并指导临床诊断和治疗。
病例介绍
患者，女 49 岁，高加索人。因左腋下肿物就诊，超声示左乳内下 1/4 象限有一 1.8 cm 的不规则结节，再腋下淋巴结 3.5 cm 融合，怀疑为恶性疾病。粗针活检诊断侵袭性癌，组织学分级和核分级分别为 III 和 II 级。雌孕激素受体阳性，HER2（3+），Ki-67 40%。第一次 TNM 分期评估为 IIIA 期 (cT1cN2 cM0)。检查未发现远处转移。
随后病人出现了一组特征性的症状和体征。首先表现为颜面、躯干和肢体伸肌区域红斑，向阳性皮疹（heliotrope rash）和 Gottron 斑丘疹（图 1 和 2）。
图 1. 向阳性皮疹
主要在眼眶周围分布，为紫色或暗红色斑，以上睑为主，约 50% 患者早期即可出现此征，这也是 DM 特征性皮疹之一。
图 2. Gottron 斑丘疹
向阳性皮疹 Gottron 斑丘疹是一种米粒至绿豆大小的红色或紫红色斑丘疹，边缘不整，可融合成片，伴有皮肤萎缩、毛细血管扩张和色素沉着或减退，偶有皮肤破溃。此类皮损出现于关节伸面，特别是掌指关节和指间关节伸面，亦可出现在肘、膝关节伸面及内踝等处，边界清晰，表面覆有鳞屑或有局部水肿。
1 周后患者出现肌力明显减弱，尤其是近端肌肉力量进行性减弱，对称分布，伴有进行性向心性水肿。第 4 周表现为严重水肿和吞咽困难。1 个月后病人只能卧床，不能进行任何日常活动，遂就诊（图 3）。在过去的一月内患者一直在社区就诊，医师给予了对症药物治疗。
图 3. 病人卧床不能进行任何活动
入院后，实验室检查：肌酸激酶（CPK）34875 U/L、谷草转氨酶 786 U/L、谷丙转氨酶 352 U/L、乳酸脱氢酶 4103 U/L。高度怀疑 DM。
因病情严重遂立即开始治疗。
静滴大量 0.9% 生理盐水，保持尿量＞300 ml/h 预防肾急性损伤；并给与 5% 碳酸氢钠治疗，减少与甘露醇有关的尿液酸化。给予甲泼尼龙 1 g/天，用药 3 天。治疗后患者病情未再进展。
根据 NCCN 指南，IIIA 乳腺癌应给予术前化疗，但临床考虑 DM 可能为副瘤综合征（paraneoplastic syndrome），一些文章认为若要更快改善皮肤症状手术切除应先于化疗。遂决定一周后行根治性乳房切除及腋窝淋巴结清扫。
组织病理学检查示原发肿瘤 2.0 厘米，16 个腋下淋巴结中有 8 个出现转移，皮肤病理活检显示皮表血管周围淋巴细胞浸润、淋巴细胞有空泡变性，基底膜角化细胞坏死，上皮过度增生伴有局部萎缩、密集的正角化（orthokeratosis）如（图 4）。
图 4. 术后 1 周的皮疹，已明显改善
患者术后无并发症，术后 2 周后水肿完全缓解，肌力和吞咽能力逐渐恢复（图 5）。第 3 周已经能在帮助下行走，遂出院，按时随访。
图 5. 术后 2 周的皮疹， 皮损几乎完全消失
随访中，患者接受了辅助治疗，首先是 6 个周期的环磷酰胺 (500 mg/m2)、阿霉素 (60 mg/m2)、紫杉醇 (175 mg/m2) 治疗，间隔 3 周后开始曲妥珠单抗治疗，初起剂量为 8 mg/kg，维持剂量 6 mg/kg，共 18 个周期。
6 个周期化疗后患者又接受了 25 次放疗，放疗区域包括胸壁和锁骨上窝，总剂量 50 Gy (2 Gy/天)。由于患者绝经期，给与给予阿那曲唑 1 mg/天治疗，为期 5 年。
此外，副瘤综合征的治疗也在进行，每日口服 1 mg/kg 强的松，1 年后每天口服硫唑嘌呤 2 mg/kg，强的松减至 10 mg。治疗中曾发生 2 次停用激素治疗，但几天后皮疹再次出现。经查阅文献 ，决定给予最低激素 10 mg 维持治疗。治疗中还加入碳酸钙和维生素 D。随访 18 个月时检查未发现远处转移，DM 处于控制中。
讨论
大量研究证实 IIM 和癌症存在关联、 DM 与癌症关联性比 PM 与癌症大，报道显示 DM 者癌症发生率为 7%-30%。有文献报道癌症可能先于肌病 2 年发生，也有文献报道 DM 发病 5 年后发生了癌症。女性的卵巢癌、乳腺癌、男性的肺癌均是与 DM 相关的癌症类型。
皮肌炎诊断依据 Bohan 和 Peter 标准，患者应有典型的皮疹和至少 3 个如下表现：对称性近端肌肉力量减弱、肌肉活检显示肌炎、血清肌酶增高、特征性的肌电图。本病例中患者有典型皮疹（图 6）和其它 2 个相关表现，因此临床高度怀疑 DM。
图 6. 典型皮疹，躯干部分区域萎缩
DM 其它症状包括压陷性水肿，由于延髓支配肌肉力量减弱导致的吞咽困难、鼻返流、吸入性肺炎、呼吸困难。DM 患者 HLA-B8 和 HLA-DR3 升高，Jo-1 抗体阳性患者发生间质性肺疾病的风险增加。
DM/PM 的治疗需依据诊断的精确度、疾病活动性预防的评估、病人教育及心理支持。尽管缺少对照研究的证据，糖皮质激素仍是炎症性肌病的治疗选择。因此初期给予患者大剂量强的松治疗通常反映较好，缓解率可达 27%-87%，可在几周内改善患者 CPK 而肌力的恢复通常有一段延迟。
但不是所有类型的肌炎都会对糖皮质激素反应良好，有些研究者会对严重肌炎患者加用一线免疫抑制剂：既可减少激素用量且疗效较好，但要权衡药物风险。甲氨喋呤用于 DM 疗效显著，4-8 周即可起效。推荐口服剂量 5 - 20 mg/周，监测肝毒性、肾功不全和肺纤维化。硫唑嘌呤是另一种有效的免疫抑制剂，剂量 2 - 3 mg/kg/天，分次服用，维持剂量 0.5 mg/kg/天，监测有无白细胞减少及贫血。
年龄、肌病严重性及全身累及都影响 DM、PM 的预后，出现肺纤维化和吞咽困难的患者预后较差、对糖皮质激素治疗敏感的患者预后较好。
结论
DM 可以作为乳腺癌的副瘤综合征出现，这种情况很罕见，目前缺少有证据支持的治疗。给予大量糖皮质激素和免疫抑制剂、尽早手术治疗癌症可能控制 DM 进展、改善副瘤综合征。
