待解决问题
目前在GIST靶向治疗影像评效领域还存在较多有待解决的问题，其中一个较为突出的问题是：在GIST靶向治疗过程中疗效变化较快，在用药-进展-加量-进展-换药-再评测的序贯过程中，变化较快者可以周甚至天计算，如何个体化准确预测及动态监测用药过程中的疗效变化，对于改善患者预后及避免医疗资源浪费具有双重意义。但是，由于CT软组织分辨率有限，难以检出早期细微组织学改变，且CT存在辐射损伤，不宜短期内反复应用，首评时间点往往在治疗后2~3个月，评效时间相对滞后，而相当部分患者疗效在此时间段有可能经历反抛物线式过程，即短暂起效后快速进展，因而此时应用CT评效则可能导致临床错过治疗方案调整的最佳时间窗（图2）。
图2A.GIST靶向治疗前，胃大弯侧软组织肿物；B.治疗后3个月，肿瘤整体体积缩小，但出现新发环形强化结节，推测肿瘤已过了疗效转折的时间窗而开始进展；C.治疗后6个月；D.治疗后12个月，肿瘤逐渐进展。
PET应用于GIST治疗评效
分子影像学以其能够早期敏感反映组织代谢、功能改变的优势得到研究者青睐，各种影像学方法已开始探索这一手段在GIST靶向治疗早期评效方面的应用价值。目前该领域研究和应用最多的是PET。
研究发现，GIST治疗有效组标准化摄取值（SUV）下降明显，较早者在治疗后1周甚至3天即可出现SUV值的显著变化。但是，由于PET价格较高，且不适合临床短期内反复应用，目前尚未见大样本研究及相关应用标准出台。在得到确切的循证医学证据及解决卫生经济学相关问题之前，PET还无法在临床推广应用。
总之，目前缺乏一种简单有效、可以对GIST靶向治疗进行早期评价及动态随访的影像学手段。
MRI应用于GIST治疗评效
图3 盆底肛管旁GIST: A. CT示病灶与肛管及肛提肌分界不清;B. 同时期MRI清晰显示病灶边界
MRI 具有较CT 更高的软组织分辨率（图3），同时T2WI图像可反映肿瘤组织中含水量的多少，以此推算肿瘤内部有无坏死、囊变及其程度，理论上可反映GIST靶向治疗疗效。有研究报道，GIST治疗有效组的T2WI 对比噪声比（CNR）值变化率高于无效组，可能可作为判定坏死囊变程度的指标，当然前提需除外部分GIST治疗后瘤内出血导致治疗有效病灶CNR值反向降低（出血在T2WI可为低信号）的情况。MRI还可提供分子影像学的功能定量指标，磁共振扩散加权成像（DWI）是其中研究较为成熟的技术之一。DWI可无创性获得组织内部微观结构信息，通过水分子扩散运动状态反映组织内部细微结构的改变，近年来DWI在体内多种肿瘤早期疗效评价中的应用得到了较为广泛的研究。我们探索应用DWI 早期检测GIST 靶向治疗疗效，初步结果显示，GIST 治疗后早期（1周）DWI 量化值—— 表观弥散系数（ADC）值的变化与3个月后疗效密切相关，有效组早期ADC值平均升高率达45%，明显高于无效组2%的升高率，且周升高率差异大于后续各检测时间点。该研究初步证实，GIST治疗后的DWI变化能够早期、敏感地反映疗效（图4）。后续与PET代谢评效的比较研究正在开展中。同时，由于MRI无辐射损伤，适宜于临床短期内反复应用，理论上较CT和PET更加适合GIST的靶向治疗疗效评价。
图4 十二指肠GIST 靶向治疗DWI 随访结果：A、E、I示治疗前肿瘤长径72 mm，ADC 值0.80 ×10-3 mm2/s ；B、F、J 示治疗后1 周，肿瘤长径不变（73 mm），ADC 值显著升高至1.30×10-3mm2/s ；C、G、K示治疗后4 周，肿瘤长径缩小至55 mm，ADC值1.37 × 10-3mm2/s ；D、H、L示治疗后12 周，肿瘤长径缩小至45 mm，治疗效果达PR，ADC值1.26 × 10-3mm2/s 。（图片来源Radiology）
随着软硬件技术的进步，MRI 已可为临床提供无伪影、高分辨的胃肠道清晰图像，并可为肿瘤疗效评价提供功能定量指标。研究已证明ADC值早期即可反映疗效变化，结合其无辐射损伤的优势，可同时弥补CT 及PET 软组织分辨率低及不适合短期内反复应用的不足。相信经过后续生存分析及多中心验证获得更多循证医学证据后，MRI有望为GIST靶向治疗的早期疗效评价提供更有效的手段。
