张晓鹏：医学博士、主任医师、教授、博士生导师。现任北京大学肿瘤医院副院长、医学影像科主任，兼任中国抗癌协会肿瘤影像专业委员会主任委员、中华放射学会腹部学组组长、中华医学会放射学分会委员等职务。
影像学因其无创、评价客观、操作简便的优势，一直是评价胃肠间质瘤（GIST）靶向治疗疗效的主要手段。随着靶向治疗新药物的开发及个体化治疗规范化要求的提高，影像学评效方法正逐步由单一径线向形态功能并重、多指标多参数联合的多元化方向发展。近年来，GIST靶向治疗影像学评效领域相继涌现出多种新观点和新方法，包括新近推出的Choi标准及正电子发射体层摄影（PET）和磁共振成像（MRI）。本文重点针对目前GIST靶向治疗影像学评效领域的共识进行解读，并针对有待解决的问题进行探讨。
目前应用的RECIST标准
CT具有操作简便快捷、图像特征相对简单易读的特点，是目前GIST靶向治疗评效的最常用手段。而目前临床应用（包括临床试验评效要求应用）的标准主要还是实体瘤疗效评价标准（RECIST），该标准以＞1cm靶病灶长径缩小＞30%为判断治疗后缓解的标准，相对客观且操作简便。随着刚刚公布的第1.1版RECIST将测量靶病灶数目由10个缩减到5个，临床操作流程得到进一步简化。
但是，GIST靶向治疗有效者组织成分改变往往较早且表现形式多样，可以是出血、坏死、囊变及黏液变等，且体积缩小不明显，甚至由于出血、囊变而增大。而RECIST仅仅考虑了体积因素，无法反映GIST治疗早期的组织成分改变，导致在评效过程中可能出现偏差。众多研究已客观证明，RECIST与GIST靶向治疗预后的相关性较差。
新近推出的Choi标准
Choi等于2007年提出纳入CT值的观点，以更客观地反映GIST治疗后的组织学改变，并提出以长径缩小≥10%或CT值下降≥15%作为治疗缓解标准（下表）。该标准在一定程度上解决了RECIST评效不准的问题，目前已在研究领域达成初步共识。
在这一理念的带动下，近年来针对靶向治疗的各种影像学联合标准纷纷出台，包括mRECIST标准[排除坏死成分仅测量强化的肿瘤部分，由北美放射学会（RSNA）2010年制定]、mChoi标准（长径缩小≥10%且CT值下降≥15%）、SACT标准（长径缩小≥20%或长径缩小≥10%且50%以上靶病灶CT值降低≥20Hu或＞1个靶病灶CT值降低≥40Hu）、MASS标准（长径缩小≥20%或≥1个靶病灶出现＞50%的中心坏死或CT值降低≥40Hu）等等。
2009年欧洲癌症研究与治疗组织、意大利肉瘤协作组和澳大利亚胃肠试验组织（EORTC、ISG、AGITG）通过一组对GIST患者的多中心随访研究，制定了新的联合标准，将GIST疗效归类为有效组（肿瘤体积缩小＞10%）、无变化组（肿瘤体积变化介于缩小10%与增大20%之间）及无效组（体积增大≥20%、新发病灶或临床进展），并提出“无进展即为获益”的思想。
鉴于Choi标准目前仍处于多中心临床验证阶段，建议在应用时结合具体病例的实际情况。尤其是对于囊变明显而体积增大的病例（图1），建议积极纳入Choi标准，同时适当缩短复查评效间隔，确认治疗缓解的效果。如遇特殊情况无法简单判定疗效，可缩短复查周期以进一步明确。由于涉及到CT值的测量，在应用Choi标准时应注意以下两点：①须注意扫描及测量时相的一致性，应在静脉期进行CT值测量，以排除增强时相不一致对CT值的影响；②测量时应采用边缘勾勒的方法纳入肿瘤全体（包括囊变部分），以尽可能反映癌肿整体的变化。
图1A.GIST治疗前，腹膜多发高强化结节、肿块；B.治疗后3个月，原结节显著囊变,活性成分基本消失，长径增大2.4倍，按RECIST标准评价为进展，CT值降低54%，而按Choi标准评价为好转。
评效流程的共识
规范的检查手段和流程是客观评效的前提。共识中明确规定了扫描范围（膈顶至盆底）、检查前处置（禁食禁水、空腔脏器的充盈、低张）及扫描参数（增强时相、扫描层厚）等。对于检测时间，共识规定，中高危患者（肿瘤＞5cm，核分裂象＞5/50高倍镜视野）治疗后每3个月复查并持续3年，此后每6个月复查并持续至第5年；低危患者（肿瘤＜5cm，核分裂象＜5/50高倍镜视野）则每6个月复查持续至第5年。对于随访过程中出现疑似进展或新灶而不能明确判断的患者，可缩短复查周期、短期随访以帮助解决。
病变进展的判断
在判断GIST进展时，除了体积增大和新发病灶，还应注意辨别以下两个GIST特有的征象：①在相当数量进展病例中早期肿瘤体积并无变化，而是在原有实性或囊性灶的基础上出现新的异常高强化结节灶，命名为块中结节或囊中结节。追踪观察及病理对照研究表明，此类结节为新发的活性病灶，是GIST病变进展的一种独特方式。②对于在GIST靶向治疗影像学监测过程中发现的肝内新发低密度病灶，但患者临床症状好转，在继续原治疗的基础上连续随访病灶无变化或缩小消失，推测是之前肝内无法为影像检出的亚临床结节或强化转移灶对治疗起反应后发生囊变所致，而非真正的新发转移灶，不能认为进展。临床遇到此种情况时应仔细甄别，必要时可短期内影像学随诊，不宜急于作出病变进展的结论，以免得出与真实情况相反的评效结果，贻误治疗时机。
