《NCCN乳腺癌临床实践指南》更新

在第三届美国国立综合癌症网络（NCCN）亚洲学术会议上，来自美国斯坦福大学医学中心的《NCCN乳腺癌临床实践指南》（以下简称《指南》）专家组组长――卡尔森（Carlson）教授，就2010年第2版《指南》中的更新要点进行了介绍。

初始检查

遗传危险评估 “对遗传性乳腺癌高危者应进行遗传学咨询。”今年《指南》特别强调了对于有遗传性乳腺癌高危者开展遗传学咨询的重要性，这在导管原位癌（DCIS）和浸润性乳腺癌的检查章节中得以体现。

正电子发射断层扫描（PET）/CT “PET或PET/CT扫描不适用于临床Ⅰ、Ⅱ期或可手术Ⅲ期乳腺癌的分期。”2003-2006年，共有5项研究就PET在腋窝淋巴结分期中的作用进行了探讨。结果发现，PET/CT对于早期乳腺癌的腋窝淋巴结分期并不敏感，敏感性约为20%～61%。此外，堪萨斯大学的研究者针对连续接受PET/CT分期检查的83例乳腺癌患者进行了诊断准确性的回顾性分析。结果显示，18%的患者存在可疑的PET/CT检查结果，其中87%为假阳性。

“PET/CT对于Ⅲ期乳腺癌来说是一种可选择的检查方法（2B类）。”对于局部晚期（如Ⅲ期）患者，PET/CT在标准分期检查结果不明确或可疑时价值最大，有助于发现未受到怀疑区域的病变或远处转移。

“专家组并不推荐在评估转移性乳腺癌时常规使用PET或PET/CT，除非其他分期方法结果模棱两可或存在疑问。即使如此，专家组仍认为对可疑部位的活检更可能提供有用的信息。”

对于复发或转移性乳腺癌，即使PET/CT被鼓励用于标准分期结果不明确或可疑的情况，但专家组对其在这一类型乳腺癌中的应用仍持谨慎态度。Carlson教授说，我们要注意，PET在帮助指导临床分期的同时，也可能造成误导，而此时对可疑部位的活检可能更为有用。

局部处理

“对于临床检查腋窝为阴性的Ⅰ、Ⅱ期患者，采用前哨淋巴结活检（SLNB）进行定位和切除是首选。”

SLNB的前哨淋巴结检出率＞95%，假阴性率＜10%，若前哨淋巴结为阴性，则腋窝复发率＜1%，淋巴水肿的发生率约为7%。

目前在美国外科培训项目中，SLNB培训已成为常规，该技术已得到广泛使用。对于SLNB在临床腋窝阴性者中的应用，多数美国医师认为已成为标准，应促进患者向有经验的前哨淋巴结检查团队转诊。但也有人认为，SLNB仅限于美国某些地区，而且可能会促使一些技术并不熟练医师的运用。对此，Carlson教授强调，推荐能熟练掌握技术的有经验的外科医师开展SLNB。

辅助全身治疗

复发风险评分（RS）评估 “对于肿瘤大小为0.6～1.0cm的2级或3级或有不良预后特征者，或对于肿瘤＞1.0cm者，考虑21基因逆转录聚合酶链反应（RT-PCR）进行复发风险检测：若未进行21基因检查，则推荐辅助内分泌治疗±辅助化疗（1类）；对于低复发风险者（RS＜18）推荐辅助内分泌治疗（2B类）；对于中复发风险者（RS为18～30）推荐辅助内分泌治疗±辅助化疗（2B类）；对于高复发风险者（RS≥31）则推荐辅助内分泌治疗+辅助化疗（2B类）。”

NSABPB-14研究为RS作为预后及他莫昔芬获益的预测因子提供了证据，而NSABPB-20则对RS作为预后/辅助化疗获益的预测因子的作用进行了探讨。目前，21基因RT-PCR检测的使用仅限于雌激素受体（ER）阳性、淋巴结阴性的肿瘤，仅在接受过他莫昔芬治疗的患者中对其在第一代化疗中的应用进行了验证。多数人表皮生长因子受体2（HER2）阳性疾病具有高RS，因此21基因RS主要用于ER阳性、HER2阴性、淋巴结阴性乳腺癌。

辅助化疗方案 “将AC（多柔比星+环磷酰胺）序贯紫杉醇3周方案从辅助治疗方案中删除。”CALGB9741研究结果显示，每2周紫杉醇方案优于每3周紫杉醇方案。而E1199研究则提示，每周紫杉醇方案优于每3周紫杉醇方案。因此，目前建议不再选择每3周紫杉醇方案。

转移性乳腺癌的抗HER2靶向治疗 “化疗+曲妥珠单抗可改善转移性乳腺癌患者的无进展生存（PFS）和总生存（OS）；内分泌治疗+曲妥珠单抗或拉帕替尼可改善PFS，但并未显著改善OS。”

EGF30008研究显示，表皮生长因子受体（EGFR）、HER2双靶点小分子酪氨酸激酶抑制剂拉帕替尼与来曲唑的联合，可为晚期HER2阳性乳腺癌带来有效率和PFS上的显著益处，但与来曲唑单药相比，这种联合并未显示出OS上的显著益处。而探讨阿那曲唑中加入曲妥珠单抗的TAnDEM研究表明，靶向药物的加入显著改善了PFS，但两组OS同样无显著性差异。可见，为数有限的研究结果显示，芳香化酶抑制剂（AI）联合曲妥珠单抗或拉帕替尼对ER阳性、HER2阳性的绝经后乳腺癌患者有PFS益处，但均未显示OS上的益处。

此外，Carlson教授指出，因目前尚无研究对拉帕替尼联合AI与含曲妥珠单抗化疗方案治疗转移性乳腺癌进行直接对比，因此早期使用抗HER2靶向治疗联合内分泌治疗是否会影响曲妥珠单抗+化疗的生存获益，这仍是一个疑问。

在报告最后，Carlson教授也简要谈了《指南》的未来方向：继续以科学研究证据为基础不断发展；将疗效比较贯穿于整个指南；此外，还要加强协作，依据当地可利用资源、针对特定人群和社会环境制订国际版本的指南。