肝脏是结直肠癌血行转移最主要的靶器官，结直肠癌肝转移是结直肠癌治疗的重点和难点之一。15%～25% 结直肠癌患者在确诊时即合并有肝转移，而另 15%～25% 患者将在结直肠癌原发灶根治术后发生肝转移，其中绝大多数（80%～90%）肝转移灶无法获得根治性切除。
对那些转移灶不可切除的患者来说，化疗可以使 30% 转移灶转变为可切除肿瘤，切除后 5 年生存率高于 30%。不过，目前仍不明确结直肠癌肝转移、化疗后的病理学完全缓解率如何。此外，既往研究显示癌症转移灶越小、病理学完全缓解率越高。先前有一篇文章报告了结直肠癌患者的 5.7 cm 肝转移灶在治疗后出现病理学完全缓解。
本文介绍了一例最大直径 9.0 cm 的多发性结直肠癌不可切除肝转移灶、在接受 5 -氟尿嘧啶和亚叶酸联合奥沙利铂和贝伐单抗（FOLFOX+BV）治疗后，出现病理学完全缓解的结肠癌患者。
病例详情
患者为 59 岁女性，因食欲不振和体重减轻而入院检查。患者的家族病史和个人病史均无明显异常。实验室检查结果显示，患者的肝酶（AST 103 IU/L、ALT 18 IU/L、LDH 1331 IU/L、ALP 496 IU/L、γGTP 99 IU/L、LAP 85 IU/L）水平和肿瘤标志物（CA19-9 40.5 U/mL、CEA 86.6 ng/mL）水平升高。CT/PET-CT 结果显示，患者的第 6、7、8 段位置有一个横结肠肿瘤和多个肝转移灶（6 段有一个 1.0 cm 肝转移灶、7 段有一个 9.3 cm 肝转移灶、8 段有一个 9.0 cm 肝转移灶）。结肠镜检查和活检显示，横结肠肿瘤为恶性腺瘤。如果进行切除手术、残余肝脏功能体积<30%，因此该肝转移灶为不可切除性肿瘤（图 1）。
图 1 增强 CT/PET-CT 扫描显示肝脏有多个转移灶，其中第 7、8 段有一个最大直径为 9.0 cm 的转移灶
治疗经过
患者有肠梗阻风险，因此进行了腹腔镜横结肠切除术。组织病理学检查结果显示，癌灶为 3 型、70 mm×58 mm、中度分化腺癌，伴有 13 处淋巴结转移。随后，患者开始接受 FOLFOX+BV 化疗。由于患者出现 3 级周围神经病变，从第 5 轮开始降低奥沙利铂剂量、第 7 轮被迫中断奥沙利铂治疗。因患者没有出现其他严重副作用，按计划继续进行 5FU/LV+BV 化疗。第 9 轮化疗后 CT 结果显示，除了第 6 段转移灶尺寸没有变化外（1.0 cm→1.0 cm），其他肝脏转移灶体积均缩小（第 7 段转移灶 9.3 cm→3.8 cm、第 8 段转移灶 9.0 cm→4.4 cm）。PET-CT 显示，患者肝脏没有 FDG 聚集迹象。患者的肝脏残余功能体积也有增加（图 2）。
图 2 增强 CT/PET-CT 扫描显示患者在第 9 轮化疗后，所有肝脏转移灶均有体积缩小、增强减弱、FDG 聚积减少趋势
此时，患者的肝脏转移灶转变为可切除性，2 轮无贝伐珠单抗化疗（5FU/LV）后进行选择性手术，随后进行右肝叶切除术。尽管患者术前影像学评估仅为部分缓解，但是最终病理学检查结果显示所有肝脏病灶均为纤维性病变、无任何存活肿瘤细胞（即病理学完全缓解）（图 3）。患者在术后无并发症出现。患者在病灶切除后 2 年仍存活，无任何复发迹象。
图 3 HE 染色显示所有肝脏转移灶为凝血坏死、未检测到存活肿瘤细胞
病例讨论
近几年，结直肠癌不可切除肝转移的系统性化疗进展显著，其中 13% 患者在治疗中转变为可切除性肿瘤。此外，有报道称新辅助化疗可以改善结直肠癌可切除性肝转移患者的无病生存率。美国 NCCN 指南对结直肠癌不可切除肝转移患者给出的建议是 5-氟尿嘧啶和亚叶酸联合奥沙利铂或伊立替康（FOLFOX/FOLFIRI）±贝伐单抗，因此本文患者最初接受的治疗是 FOLFOX+贝伐单抗。
既往报告显示化疗前的肝脏转移灶越小、病理学完全缓解率越高。此外，病理学完全缓解还有四个独立预测因素：诊断时年龄 ≤ 60 岁、诊断时转移灶 ≤ 3.0 cm、诊断时 CEA 水平 ≤ 30ng/mL、化疗后出现客观缓解。本文中的癌症患者满足年龄、客观缓解 2 个预测因素，但是转移灶尺寸和 CEA 水平大于阈值。
在先前病例报告中，化疗后结直肠癌肝转移灶出现病理学完全缓解的最大直径是 5.7 cm。本文患者有两个直径大于 9.0 cm 的肝转移灶，这可能是当前出现病理学完全缓解的最大结直肠癌肝转移灶。
另有报道指出，在肝切除术前进行奥沙利铂化疗可能会诱发肝窦阻塞综合征（SOS）或严重的术后并发症（例如肝功能衰竭），特别是巨型肝切除术患者。此外，有研究报道贝伐单抗可以预防肝窦阻塞综合征。本文患者在接受了 9 轮化疗后（含 7 轮奥沙利铂治疗）未出现明显的术后并发症。既往研究显示，病理学完全缓解患者的 5 年生存率为 75%。本文患者在治疗后也有较好的预后。
综上所述，本文患者应该是目前报道中在化疗后出现病理学完全缓解的、结直肠癌的最大不可切除肝转移灶。此外，FOLFOX+Bev 对结直肠癌不可切除肝转移灶是一种有效治疗方案。
