罕见前列腺透明细胞腺癌一例
前列腺癌的病理类型多为腺癌，其他类型的肿瘤少见。美国乔治亚摄政大学Zachary Klaassen博士等在本期的Urology上报道了一例病理类型更为罕见的前列腺癌——前列腺透明细胞癌。
病例概要
患者男性，42岁，非裔美国人。因“肉眼血尿，显著腹痛及尿潴留6个月“入院。患者于3年前出现肉眼血尿并加重，后就诊于其他诊所。CT示：先天性单左肾，可能存在前列腺脓肿。曾接受过经尿道前列腺切除术（TURP），但随后失访。
病人肥胖，有经尿道前列腺切除术史（TURP）。否认泌尿生殖系统肿瘤的家族史，但叔叔有终末期肾病，母亲患子宫内膜癌，祖母患乳腺癌。有十年吸烟史，否认出境旅游史以及职业性化学毒物接触史。病程中，除心动过速（115次/分）及身高体重指数为33.5kg/㎡外，患者主要生命体征平稳。
体格检查：下腹胀大，触诊压痛明显，无反跳痛。耻骨上可触及一肿块。泌尿生殖系检查示：阴茎及睾丸正常，未触及肿块。直肠指检示：直肠张力正常，盆腔处触及一较大、质地坚硬的肿块，可移动。实验室检查：代谢功能全套试验、血细胞计数、前列腺特异抗原水平（0.18ng/ml），均正常；C反应蛋白水平（6.35mg/dL）较高；尿常规示中等血尿，尿培养阴性。
诊断性评价
腹部和骨盆CT平扫加增强示：膀胱显著扩大，底部有一6.9cm大小的肿块，膀胱壁不规则且增厚，未见明显转移灶（图1）。膀胱镜检查示：前列腺窝及膀胱有坏死性肿瘤；细胞学检查阴性。3年前TURP手术留下的病理切片示：前列腺透明细胞腺癌。
图1：腹部和骨盆CT平扫及静脉造影对比示：膀胱显著扩大，底部有一6.9cm大小的肿块:。
处理
行根治性膀胱前列腺切除术，尿流改道术及双侧骨盆淋巴结清扫。术中发现，膀胱上方有一巨大肿块（图2A），左侧输尿管膨大（图2B）。因膀胱与肿块以及直肠之间的外科平面难以暴露，使得后方分离困难。患者围手术期无并发症，术后第五天出院。
最后一次病理诊断示：前列腺透明细胞腺癌pT4aN0M0（26个淋巴结阴性），尿道切缘阳性（图3A，B）。免疫组化检查示：角蛋白7（阳性），CK20（阴性），前列腺特异抗原（PSA，阴性），PAX8（阳性），癌胚抗原（CEA）-单克隆（阴性），P63（阴性）。肿瘤组织学检查进一步证实，不加淀粉酶的PAS试验染色阴性，加淀粉酶的PAS试验染色阳性，即糖原被淀粉酶分解。
图2：术中可见膀胱上方有一巨大肿块（图2A）；深度分离可见左侧输尿管，膀胱及膀胱肿块（图2B）
图3：病理标本肉眼可见，膀胱肿块和尿道切缘（A）；肿块前后的切片均可见广泛肿瘤坏死（B）
讨论
Kelvin A.Moses博士指出：
前列腺透明细胞腺癌极罕见，之前仅有3例类似报告。2000年，Pan等首次报告了一名47岁中国男性患者。该患者肉眼血尿伴疼痛1年；CT示前列腺后外侧一囊性包块。诊断为小管囊肿性透明细胞腺癌。
随后，Singh等报告了一名73岁男性。患者有肉眼血尿，并接受过经尿道前列腺切除，后证实为疑似肾脏来源的透明细胞腺癌。而后又接受了膀胱前列腺切除术，证实没有残留透明细胞组织，但确实有一Gleason评分为3+3=6的前列腺腺癌。
最后，Gualco等于2005年报告了一名16岁的男孩。患者右肾发育不全，肉眼血尿。血清肿瘤标记物，包括PSA、CEA、CA19-9及人绒毛膜促性腺激素均为阴性。CT示，膀胱颈与前列腺间见一实心囊性包块。患者接受根治性前列腺切除术，组织学检查证实为透明细胞腺癌，疑似前列腺囊来源。在18个月的随访中，患者存活并无复发。
本例患者为右肾发育不全并有前列腺透明细胞腺癌，与Gualco等报告相似。胚胎期肾残留于前列腺的假说或可解释该肿瘤的病理发展。该假说认为，在孕期4-6周时，输尿管芽侵入将发育为成人肾脏的生后肾原基。
这一过程需要输尿管憩室和生后肾原基间的交互诱导：生后肾原基分泌一种胶质细胞源性神经营养因子，其与表达于输尿管上的RET-GFRα受体相结合。此外，通过敲除胶质细胞源性神经营养因子和GFRα1的基因，可阻止输尿管生长，并推测可能致肾发育不全。
依靠各种组织化学以及免疫组织化学染色检测可更深入了解该肿瘤，以便确诊。第一次PAS染色阳性，而随后有淀粉酶的PAS染色阴性，可确定肿瘤内部糖原的存在。CK7阳性染色表明透明细胞腺癌或泌尿道上皮起源。CK20染色阴性证实透明细胞腺癌，并排除泌尿道上皮肿瘤来源。
PAX8是一种来自于配对盒基因8，且位于染色体2p13的转录因子，与甲状腺、肾脏以及缪勒管系统的肿瘤有关。在透明细胞腺癌中，PAX8染色呈强阳性；而在正常膀胱和前列腺上皮呈阴性。PSA与CEA阴性则可分别排除前列腺腺癌和其他胃肠腺癌；p63染色阴性可排除泌尿道上皮肿瘤以及前列腺鳞状上皮癌。
为完全阐明这种透明细胞癌的克隆起源，需鉴定肿瘤分子表型，如全基因组测序，全外显子测序，脱氧核糖核酸甲基化分析以及转录组测序。这些技术已经证实，与罕见有益亚克隆扩充产生的原发性肾细胞癌相比，转移性肾细胞癌的异质性更低。
本例患者于术后3个月行腹部盆腔CT扫描检查。CT示：第一骶椎前方有一1.6*1.5*1.3cm的高密度结节。PET扫描示：盆腔肿块，低度活跃，虽不确定但仍认为是肿瘤复发（补充图1A，B）。
此外，在先前手术区下方的尿道周边发现一高代谢点，考虑肿瘤复发。鉴于这些影像学发现，患者随后接受了腹膜后盆腔肿瘤切除术及尿道切除术。得到的腹膜后淋巴结样本中，4个为阴性。而尿道切除术的样本证实为高分级透明细胞腺癌，位于近端尿道，中远端尿道尚未侵犯。
图4：免疫组化染色：CK7阳性（A）；CK20阴性（B）；前列腺特异抗原阴性（C）；PAX8阳性（D）
总之，本例为一42岁的非洲裔美国男性，有下尿路症状和肉眼血尿，诊断为可能起源于胚胎期残留肾的前列腺透明细胞腺癌。后期处理包括密切影像学随访，并可能参照局部进展期或转移性肾透明细胞癌的治疗，使用酪氨酸激酶抑制剂。在类似罕见肿瘤中，发病机制、处理，以及预后等均尚无定论。