急性髓系白血病（AML）患者出现斜视和复视1例
近期《American Journal of Case Reports》报道了一例急性髓系白血病（AML）患者出现了斜视和复视等临床症状。
背景：
急性髓系白血病（AML）较少累及中枢神经系统（CNS），仅5-7%AML患者脑脊液出现肿瘤细胞。然而，高达15%急性淋巴细胞白血病（ALL）患者累及中枢神经系统。重要的是，458例复发AML患者脑膜累及风险非常低，5年总发病率为1.3%。从临床角度来看，累及中枢神经系统的患者常无症状，仅部分患者出现极为罕见的脑膜刺激征、颅神经损害体征。以下报道1例难治性AML患者突然出现不明原因的斜视和复视。
病例描述：
患者男，64岁，从2011年至今贫血、白细胞增多。血常规：血红蛋白9.7 g/dL，白细胞67×106 /mm3，血小板369×106 /mm3。根据FAB分型，外周血和骨髓涂片明确提示AML，M4亚型。细胞遗传学和分子生物学检查均为阴性。服用羟基脲减少肿瘤细胞后，接受经典的阿糖胞苷和柔红霉素3+7诱导治疗方案。第一次疾病评估结果：骨髓原始细胞计数小于5%，粒系显著发育不良，血细胞计数不完全恢复。
开始诱导2个月后骨髓检查：原始细胞增加高达25%。使用阿扎胞苷6个周期，从2011年11月到2012无缓解，收入院后突然出现斜视和复视。Hb：10.4 g/dL，白细胞12.1×106 /mm3，血小板8×106 /mm3，继续服用羟基脲减少肿瘤细胞，定期输血。神经和眼科检查均提示双侧VI颅神经麻痹，无检测到其他神经异常，头颅CT及MRI基本正常。数日斜视和复视无改善，患者颈痛后出现头晕恶心、呕吐。脑脊液检查明确提示AML脑膜受累（图1）。患者立即接受氟达拉滨联合阿糖胞苷化疗，数天后死于急性胆囊炎。
图1 脑脊液形态学检查显示数个原始单个核细胞，提示AML累及脑膜
讨论：
中枢神经系统受累是急性髓系白血病一种极少见的并发症。危险因素包括白细胞计数高、乳酸脱氢酶升高、低年龄、髓外病变以及FAB分型的M4、M5亚型等。在众多复发性AML患者中，已确定中枢神经系统复发的唯一诱发因素是老一代的诱导治疗方案。AML患者第一次缓解后进行骨髓移植极少出现CNS复发。
累及中枢神经系统的AML患者常无症状，但部分患者出现脑膜刺激征等。另一方面，AML患者颅神经麻痹继发白血病浸润极为罕见。自1980以来，仅报道5例AML患者颅神经损伤继发白血病。累及的神经包括面部和三叉神经各1例，动眼神经3例。另外，粒细胞肉瘤2例。在大多数情况下，MRI可确诊中枢神经系统是否受累。其中3例患者在干细胞移植后不同时间点出现并发症。
结论：
首先，这种罕见的AML并发症可能出现的病程需要重视。所示的文献回顾，AML患者颅神经损害报道极少。然而，诊断时仍需考虑该情况，包括ALL和AML患者。其次，目前的情况表明，即使传统影像学检查为阴性，不明原因的斜视和复视可作为中枢神经系统受累的潜在迹象，因此在这样的情况下应进行脑脊液检查。最后，这是我们所知的第一例病例报告，患者最初的临床影像学检查显示孤立的外展神经颅神经受损为主，然而进一步检查显示血液病累及中枢神经系统，这一点令人困惑和难以解释。