胸膜外全肺切除术后罕见并发症1例
胸膜外切除术是一个复杂的手术，主要适用于恶性胸膜间皮瘤，有许多并发症。美国新奥尔良市的Kelly Ural教授等报道了一个未曾报道过的并发症，文章发表在2014年8月的CHEST杂志上。
恶性胸膜间皮瘤患者行根治性胸膜外全肺切除术后发生急性截瘫，原因与长时间的脊髓节段缺血有关。一般来说这一并发症是由T9 到T12脊髓节段病变引起，此部位的供血动脉常为Adamkiewicz动脉(脊髓根髓动脉或腰膨动脉)。
但该患者的截瘫与胸椎上段平面有关，由同侧T3-T6水平节段动脉供血。推测是由于中段胸部血管解剖的变异所致。这是该术式极为罕见的并发症。
64岁男性患者，因进行性呼吸困难，胸部紧迫感，咳嗽咳痰入院。职业为造船厂机械师，有石棉暴露史。胸部X线示左侧胸腔积液，CT扫描显示弥漫性胸膜增厚和肺胸膜大块侵入左肺(图1)
图1：胸部CT扫描示：弥漫性胸膜增厚和左肺体积缩小，胸主动脉中部平面显著增宽
胸部活检确定为恶性胸膜间皮瘤，患者接受了4个疗程的化疗(顺铂/培美曲塞)治疗，影像学随访肿块体积缩小。超声引导内镜针吸活检纵隔淋巴结示转移阴性。患者体能状态和心肺功能较好，医师对其实施了胸膜外全肺切除术。左侧脊柱旁导管顺利置入T5-T6水平。患者进行了双腔气管内插管，桡动脉和中心静脉置管。
患者右侧卧位，取左侧后外侧切口。肿瘤超出限于胸膜覆盖范围，广泛侵犯主动脉周围。但是主动脉和肿瘤之间界线清楚。胸膜外全肺切除顺利，整块切除了受累的肺，纵隔淋巴结，左半膈肌和同侧受累的局部心包膜。缝线结扎和电凝切断同侧上段胸椎节段动脉(T3-T6水平)。
相应节段平面的神经管无活动性出血。2mm厚的聚四氟乙烯膜修补缺损的膈肌和心包。彻底止血。总的出血量为1300毫升，输注5个单位浓缩红细胞。术后转入ICU，低剂量的去甲肾上腺素0.5mg/kg/min维持血压。
在ICU期间，血流动力学稳定和神经功能完整。手术当天患者经历了2次短暂的低血压，持续时间少于1小时，收缩压降至60-70mmHg，输液和持续升压有效维持血压。在第二天早上，护士注意到他的双下肢不能动弹。体格检查示双下肢瘫痪仅存知觉。
MRI证实T5到T11中枢T2信号的异常增强，无有硬膜外血肿或脊髓压迫(图2,3)。这些表现与脊髓缺血的表现一致。明确诊断后即刻采取改善脊髓灌注标准的方法。平均动脉压控制在80mmHg，麻醉师予以脊髓减压置管，使脑脊液压力降到10cmH2O以下。2周后，下肢运动功能改善，然而出现了截瘫，大小便失禁。术后17天,患者转入康复病房继续治疗。
图2：箭头指示尾侧区域脊髓头侧区域T2信号增强(明亮区域)提示缺血。
图3：T9脊髓横断面显示异常增强的T2加权信号(明亮区域):，范围包括脊髓的腹侧面，脊髓灰质前脚的大部分，这与缺血的表现一致。箭头指出脊髓横断面前脚的亮区T2信号增强，与缺血表现一致。
胸膜外全肺切除并发症多，但是据作者对文献的回顾，这是首次对术后并发截瘫的报道。开胸术后截瘫的发生与局部的硬膜外出血所致脊髓压迫症有关或止血剂形成的节段椎孔压迫相关的节段脊髓压迫有关。将肿瘤从后纵隔和胸主动脉钝性分离可导致节段动脉撕脱或结扎和分离。
脊髓灌注取决于对侧完整的节段动脉血流供应和低位胸椎水平Adamkiewicz动脉的完整性。最常见导致脊髓前脚缺血的是T9-T12区域，这个区域由Adamkiewicz动脉供应血流。
此文报道高位脊髓前脚缺血，根据MRI的发现推测是由于中段脊髓血管解剖变异导致的缺血。患者术后经历了2次短暂的低血压，但是作者认为这最有可能是脊髓功能异常的结果，而不是引起截瘫的原因。术后患者的监护必须注意这一罕见的危险并发症。应该告知患者及其家属这一严重的并发症