乳腺癌患者：肺结节病疑似肺转移（病例报告）
引言：
乳腺癌转移通常根据临床、生物学或放射性检查结果诊断。虽然一般不需要病理组织方面的转移证据，但是“转移病灶”有时为良性，可能是炎症或感染而不是肿瘤。此外，有学者认为，若病灶为原发肿瘤的转移；以及当原发肿瘤和转移灶的激素受体和HER2的表达不一致时，可通过该病灶再次判断肿瘤的特性。
由于原发肿瘤和转移灶的不同生物学表达，20%患者需要改变治疗方案。因此，怀疑为转移病灶者，建议行活组织检查。我们提供了一些结节病的病例报告，在这些众多肿瘤患者中，多数良性病灶被认为是转移灶。结节与肿瘤之间的联系尚不清楚。然而，免疫紊乱均可能导致两者的发生。
病例报告：
一位44岁有乳腺癌病史的女性，在我们机构行FDG-PET检查（18-氟脱氧葡萄糖正电子发射断层扫描）时，结果异常。该结果在其他机构检查时也有发现。在此之前，已被诊断为乳腺癌（T1N2M0，IIIa期，导管内肿瘤，三阴性）。该患者在2年前行保乳术后，又接受了辅助化疗和放疗。她无吸烟史，也未长期接触过可致癌因素。化疗后坚持服用三苯氧胺。其FDG-PET扫描结果表明：双肺实质（标准摄取值[SUV], 11.5）和两侧胸膜(SUV, 9.0)，新发现多处高代谢的病灶。同时，两侧气管旁淋巴结也显示高FDG摄取(SUV, Rt. 8.4/Lt 7.1)。
在AP窗(SUV,9.6)，气管隆突淋巴结(SUV, Rt. 10.2/Lt. 13.7)，肺门淋巴结(SUV, Rt. 10.7/Lt. 13.2), 肺叶间淋巴结(SUV, 4.8) (Fig. 1)。研究结果都在正常值内，除外轻度贫血（血红蛋白11.4 mg/dL)和白细胞减少 (3,300/μL)。胸部CT结果示：在胸膜下上肺处和下肺处均有低密度毛玻璃样阴影，且下肺为多发。在冠状面和轴平面，肺部示有毛玻璃样阴影（GGO）。同时，该结果显示右肺多发小结节，肺门和纵隔两侧淋巴结对称性肿大。
相关专家将肺实质的毛玻璃样阴影（GGO）和纵隔多处淋巴结节进行了评估，并制订了正规的多级评估体系。FDG-PET/CT扫描是最有可能发现远处转移的检查之一。
根据胸部CT结果：纵隔淋巴结周围呈毛玻璃样阴影，可得知该病灶不太可能为转移灶。然而，不能因此完全排除非转移灶。因此，行纵隔镜活检。纵隔淋巴结的病理组织活检结果示：慢性非干酪性肉芽肿性炎症。
其他的实验室检查结果也支持肉芽肿的诊断，而不是肿瘤或结核。该患者PPD试验结果也为阴性。结核病特殊抗原ɣ-干扰素检测也为阴性。血管紧张素-Ⅰ转换酶增至101 U/L。其他的影像学检查，包括腹部CT和骨扫描，无结果表明与转移癌或结节病有关。
因为该患者未诉任何消化系统不适症状，该结节未予处置。这样，如果手术治疗，可以避免不必要的化疗。
讨论：
许多转移性乳腺癌患者，未表现出特殊的症状，例如新近出现的疼痛，
体重下降或呼吸困难。只要可能，组织检查应进行以明确诊断。同时，应检测雌激素受体，孕酮受体及HER2是否阳性。
然而，在临床上，影像学检查若发现多处骨破坏、急性转移以及内脏受累，将考虑转移灶的可能。而不再进行组织的活检。FDG-PET扫描可以评估癌症病人的转移灶，可作为检查方式之一。
然而，不幸的是，很少的研究支持FDG-PET/CT 可发现局部淋巴结转移。在晚期的乳腺癌患者中也未发现。关于FDG-PET 扫描的高代谢部位，多数为包含肉芽肿形成的良性病变，如结节病、结核病、非结核杆菌属和霉菌感染。
专家组一致认为：当依据标准分期不易明确判断肿瘤的分期时，可进行FDG-PET/CT扫描。尤其是晚期或转移性的患者。
在一个回顾性研究中，有或无转移的癌症患者，肺门良性淋巴结(组III)的特点相似。
恶性病灶的SUV值(6.6±4.1)明显高于良性病灶。
然而，肉芽肿部位和恶性部位的SUV值一样高。在此病例中，该患者有一定的转移可能。
三阴性的乳腺癌患者，三年内的复发率最高，五年内的复发率约20%。实际上，根据前述的NCCN指南，当胸部CT未示可疑的转移灶时，不建议进行FDG-PET检查。
因为之前的FDG-PET检查结果示有转移的可能，可以进行纵隔镜淋巴结活检以明确诊断。有时，在实质器官肿瘤周围可有成肉状瘤样的肉芽肿。我们随访474位女性，以此明确乳腺癌和结节病的发病率。结果发现，这些病例中，只有2例为乳腺癌患者，但是总人数发病率却认为是7.6。然而，结节的发生与乳腺癌的发生没有明确的关系。这表明结节可先于，共同或在乳腺癌之后发生。
乳腺癌患者，淋巴区域或肿瘤组织可能有肉状瘤样反应，但是很罕见。文献检索共检索到9篇关于乳腺癌和结节病的病例报告。然而，其中的两例，摘要和全文都无法获得。其余的7例是肺结节疑似乳腺癌。日本和欧洲的研究组称结节病患者，患恶性疾病的风险增加。
然而，其他的研究人员未证实结节病患者，患恶性疾病的风险增加。
截至目前，还未有确凿的证据说明结节病和乳腺癌之间的联系。另外，抑郁症患者，化疗的细胞毒作用及化疗药物导致结节病发生还未研究清楚。而且，结节病的风险因素，可以明确的很少。虽然，乳腺癌患者肺结节比较少见，但是临床医生可能会遇到很多相似的良性病变。
该病例，强调我们在诊断有恶性病史的患者时，应适当考虑良性诊断。以及个根据随后的治疗，评估肿瘤何时首次复发。我们建议除外影像学检查，应进行病理组织活检，以排除恶性疾病。