2014年NCCN指南更新亮点专家评述（二）
在日前举行的美国国家综合癌症网络（NCCN）第19届年会上，专家组就今年肿瘤学NCCN临床实践指南的更新部分展开讨论。
肝胆管癌
内布拉斯加州医学中心弗莱德和帕梅拉巴菲特癌症中心的Chandrakanth Are博士针对肝胆管癌指南的更新部分作如下评述：
对于胆囊癌、肝内和肝外胆管癌，许多肿瘤医生往往需要参考一些专家病例。这种疾病的罕见性使得普通临床医生无法精通这一领域，同时也延缓了指南更新的步伐。肝细胞癌，从另一方面来说，更为普遍，研究得也更透彻，所以更新的内容也更多。
肝细胞癌
当肿瘤组织直径小于1cm且保持稳定时，每3到6个月一次持续进行成像检查（使用与首次检出肿瘤一样的成像手段），共2年时间。若2年后肿瘤组织仍保持稳定状态不进展，则转为常规监测手段。
若肿瘤组织持续生长，即使活检结果显示为阴性，也推荐使用持续监测手段，包括多学科综合复诊。
新研究表明，对于一些精心选择的不适于肝移植且生长位置良好的小肿瘤，应考虑使用射频消融确定性治疗。
对于某些不适于肝移植的患者，病例系列和单组研究提示放疗可能是安全有效的。
对于不可切除的肿瘤病例，有限数据支持使用系统性化疗，但仅应用于临床试验中。
姑息放疗（EBRT）适用于症状控制和/或转移性肝细胞癌并发症的预防。
胆囊癌和肝外胆管癌
对于胆系癌患者特别是淋巴结阳性的患者而言，辅助化疗或化放疗可延长生存时间。
肝内胆管癌
只有经验丰富的医学中心（或临床试验中）才可使用系统性或动脉灌注化疗。
不推荐氟尿嘧啶用于无残留的局限性肿瘤（R0切除）的治疗。
胆系癌的辅助化疗或放化疗只能作为临床试验的一部分加以使用。
幸存者指南
伯明翰阿拉巴马大学综合癌症中心的Elizabeth Kvale博士对幸存者指南更新作如下评述：
每天都会出现新的证据表明癌症幸存者需要独特而意料之外的护理。初版幸存者指南通过为良好护理设定最低限度而做出改善护理的努力，然而，从某些方面来讲，这些努力仅仅是初步的。我们非常希望读者能够给予我们反馈信息，以修订完善该指南。
护理者应通过筛查治疗后常见问题来系统性评估癌症幸存者的总体幸福感，这些常见问题包括：焦虑、抑郁、疼痛、疲劳、虚弱、认知障碍、性功能障碍以及其他。推荐进行书面调查以确保随访的一致性和彻底性。
良好的预防保健计划可以使许多幸存者避免出现上述常见问题。护理工作应从患者的以下问题的治疗中开始：饮食、锻炼、血压控制和其他。
癌症专家应了解癌症幸存者常见问题的病因和治疗策略。举例来讲，当化疗患者抱怨认知障碍时，专家应意识到这一症状是由抑郁或睡眠障碍引起的而非化疗本身所引起。因此，适当的治疗方式应该是抗抑郁药兴奋剂，也可以是加强锻炼。
对于存在上述严重问题的幸存者，专业治疗包括精神病学治疗和体力治疗等。专业治疗还涉及到何时治疗和如何治疗的问题，以及若干医护人员的协调治疗等。
次要问题是幸存者往往认为在治疗后不久即会出现上述问题，但实际上这些问题的出现往往要经过一段时间。对上述问题的随访观察应与对癌症新症状的随访同步进行。
卵巢癌
希望之城综合癌症中心的Robert J. Morgan博士针对卵巢癌指南更新作如下评述：
今年的指南并未发生太大的变化，但也出现了一些有实质意义的推荐，尤其是遗传风险评估。我认为今年最主要的推荐在于几乎所有卵巢癌患者都应进行遗传学风险评估。这一推荐将为患者及其家庭提供帮助。今年没有新的治疗推荐出现。
这次指南更新的重点是遗传风险评估，包括获得家族史和遗传风险评估。当前的遗传/家族性风险评估指南将上皮性卵巢癌视为患者就诊于临床癌症遗传学家进行家族遗传可能性评估的指征。
手术部分对原则进行了修订和更新，更加强调所有大体疾病的手术切除，而非仅仅对<1 cm的残留病灶予以最佳细胞减灭术。这一强调基于数据显示大体疾病切除可导致更优越的生存结局。
指南推荐，对于有意愿的患者可行保留生育功能的手术切除术。
骨健康相关推荐
来自纪念斯隆-凯特林癌症中心的NCCN骨骼健康专家组成员Azeez Farooki博士针对骨健康相关的关键推荐作如下评述：
过去的5年中，有若干新药得到批准，使得癌症治疗的费用有所降低，但某些特定药物的长期使用可引起对稀有并发症的忧虑。
因年龄或治疗而引起骨丢失风险上升的癌症患者应进行骨健康基线检查及定期随访检查，上述治疗可能导致早期绝经、性激素抑制或包括糖皮质激素。
双能X线吸收骨密度仪(dual-energy X-ray absorption）虽然有某些缺点，但因其可得出丰富的诊断信息、成本不高以及低辐射暴露而仍成为最优选择。
有骨丢失风险的患者应避免接触烟草和酒精，确保补充足够的钙和维生素D，并进行负重锻炼。
药学
当生活方式改变不足以预防骨密度丢失或骨折风险增加至高水平时应予以药物治疗：腰椎T得分≤-2.0，股骨颈或全髋关节部位或任何主要骨骼10年绝对FRAX风险值高出20%，或髋部骨折风险大于3%。
有若干种药物选择可有效用于减少骨质疏松性骨折的风险：双膦酸盐类药物，狄诺塞麦，雌激素/激素疗法，选择性雌激素受体调节剂，重组人甲状旁腺激素。静脉注射双膦酸盐类药物及狄迪诺塞麦也被批准用于骨转移癌症患者。强效抗骨吸收治疗引起的非典型股骨骨折非常少见，FDA提示对于骨质疏松症患者，应在治疗3到5年后重新评估。
重组人甲状旁腺激素用于有恶性肿瘤病史的患者应极其审慎。
耶鲁大学癌症中心的Barbara Ann Burtness博士针对靶向药物相关的皮肤毒性的管理推荐作如下评述：
在2009年的NCCN年会上，一个工作组发表了关于EGFR抑制剂治疗癌症引起的皮肤病和其他毒性事件的管理报告。在第19届NCCN年会上，Barbara Ann Burtness博士对此进行了更新，内容涵盖了2009年的报告以及最近批准的肿瘤靶向药物治疗引起的皮肤学和毒性事件的更新。
目前关于肿瘤靶向药物治疗引起的皮肤毒性事件的管理的正式随机试验并不多见。工作组由专家组成（包括皮肤学专家），他们对靶向药物的效应进行了长期追踪。大多数推荐基于专家经验。关于上述毒性事件管理的文献在过去的5年间并无实质性的增加，然而，临床医生对这些毒性事件的管理更加重视。特别是，外用类固醇类药物已经成为许多临床实践者管理靶向药物引起的皮肤不良事件的支柱药物。
若干证据表明，早期治疗可减少患者皮损，但大多数医生仍然倾向于当皮肤病损出现时才对斑疹和皮肤毒性事件予以治疗。
新型口服药物以及它们引起的皮肤毒性事件：
RAF激酶抑制剂：皮肤鳞状细胞癌。
表皮生长因子受体抑制剂（单克隆抗体和口服激酶抑制剂）：皮疹、甲沟炎、皮肤干燥、粘液膜干燥、瘙痒、荨麻疹、皮肤感染、长睫毛、面部多毛症、脱发等。
mTOR抑制剂：粘膜炎。
瑞格菲尼片（Stivarga）：手足综合征。
来那度胺（Revlimid）：皮疹。
Pan-HER抑制剂：头发、指甲、抑制剂和皮肤变化。
曲妥珠单抗（赫赛汀）：脱发。
MEK抑制剂：丘疹脓疱性皮疹、皮肤干燥、瘙痒、毛细血管扩张、色素沉着、脱发等。