2014NCCN癌症指南更新荟萃与专家意见
最近在好莱坞举行的国家综合癌症网络（NCCN）第十九届年会上，NCCN专家组成员荟萃了几种类型的肿瘤的指南更新，本文对此进行了简要总结。关于所有更新的更完整描述请访问www.nccn.org。
乳腺癌指南纳入帕妥珠单抗
2014年版NCCN指南推荐HER2阳性乳腺癌的若干方案加用帕妥珠单抗（Perjeta）用于转移性疾病和辅助治疗。
专家指出，考虑到转移性乳腺癌患者的总生存期获得了空前的改善，新辅助化疗下病理学完全缓解率也出现显著性增加，NCCN专家组认为将帕妥珠单抗纳入辅助治疗方案是合理的，持续使用的时间与新辅助化疗中相似，如果患者过去未接受帕妥珠单抗作为新辅助治疗的一部分。帕妥珠单抗或许也可作为≥T2或≥N1期乳腺癌患者新辅助治疗方案的组成部分。
首选的辅助治疗基础方案是阿霉素/环磷酰胺序贯紫杉醇与曲妥珠单抗（赫赛汀），可能的情况下可加用帕妥珠单抗。对于转移性疾病，与曲妥珠单抗/多西他赛方案相比，帕妥珠单抗、曲妥珠单抗和多西他赛的三联用法是唯一的1类选择（基于无进展生存和总体生存的显著改善）。多西他赛/卡铂/曲妥珠单抗加用帕妥珠单抗也是优选方案，紫杉醇可以取代多西他赛。指南中仍然推荐紫杉醇/贝伐单抗（阿瓦斯汀）联合疗法，但专家组添加脚注强调总生存利益还没有得到证实。
现版指南推荐紫杉醇加曲妥珠单抗可作为低危HER2阳性I期肿瘤患者的治疗选项。此外，该指南更新了HER2检测的原则，并与ASCO保持一致，指南还增加了依西美坦加依维莫司（Afinitor）用于绝经后全身性疾病的内分泌治疗。
癌症生存指南旨在解决两个常见的副作用
NCCN生存指南的覆盖范围得到扩展，纳入了一个新的部分：癌症相关的认知功能障碍，并对成人癌症疼痛中化疗引起的周围神经病变给予更大的关注。随着对癌症治疗后期效应的关注不断增强，NCCN专家组觉得应该重视这一课题。
专家建议评估和管理外周神经病变。数据支持抗抑郁药和阿片类药物的使用，且二者往往结合使用。
阿拉巴马大学伯明翰分校综合癌症中心的Kvale博士提出了认知功能障碍的就医指南，这一领域仍受困于证据不足的现状。
认知功能障碍部分的更新
该指南承认癌症及其治疗可以扰乱患者正常的认知功能和情感功能及生活质量。在21例乳腺癌纵向研究中发现，有16例显示出癌症相关的认知障碍，尤其是语言能力和思维加工方面，有20%至30%的患者存在这方面的影响。这通常是短暂的，但对于某一部分患者而言可能是长期影响。
NCCN指南推荐有针对性的心理测试，并对确定为中枢神经系统疾病的高危人群限制影像学检查。越来越多的证据表明结构和功能出现改变。出现症状的病人也应筛查潜在的可逆性相关因素。不幸的是还缺乏循证治疗方案，但NCCN指南给出了一些以病人为中心的干预措施推荐。
化疗引起的周围神经病变
至少有20%的患者出现因化疗引起的周围神经病变。而NCCN指南早已针对这一副作用给出推荐，扩大的部分着眼于长期癌症幸存者，他们中的许多人出现持续性疼痛。
一线治疗是抗抑郁药（特别是度洛西汀）和抗惊厥药（加巴喷丁和普瑞巴林），当出现严重或顽固性疼痛时则加用阿片类药物。其他建议的干预措施包括，外用制剂如5%利多卡因贴片（通常与阿片类药物、抗抑郁药和/或抗惊厥药物联用时效果最佳）。
Urba博士强调心理支持的必要。“这些患者可能需终生服药，他们应该学会应对技巧，”她说。
非霍奇金淋巴瘤部分的更新
纽约斯隆-凯特林癌症中心的Zelenetz博士回顾了NCCN指南关于弥漫性大B细胞淋巴瘤的更新，并评述了T细胞淋巴瘤原发性皮肤CD30阳性淋巴组织增生性疾病和大颗粒淋巴细胞白血病的指南更新。
弥漫性大B细胞淋巴瘤指南的诊断部分对免疫组化进行了修订，包括myc基因，这是目前认为在这些肿瘤的评价中是必不可少的。5%至10%的弥漫性大B细胞淋巴瘤存在MYC癌基因的重排，它与预后不良相关。
zelenetz博士说，“专家组就新出现的数据对成像在弥漫性大B细胞淋巴瘤中的应用作了修订和重新审视。”对于出现临床缓解的早期疾病患者的监测而言，更新后的指南指出，重复CT扫描不应常规使用，只应在出现临床指征时使用，这一变化提示局部疾病患者成像监测的使用受到限制。
2014年版指南也反应出关于弥漫性大B细胞淋巴瘤的最佳一线治疗的争论，它列出了关于原发性纵隔B细胞淋巴瘤的三个有效选项：R-CHOP方案（利妥昔单抗联合环磷酰胺、阿霉素、长春新碱、强的松）治疗序贯放射治疗，rDA-EPOCH-R 方案（调整剂量足叶乙甙、阿霉素、环磷酰胺、长春新碱、强的松和利妥昔单抗），以及R-CHOP序贯ICE治疗（异环磷酰胺、卡铂、足叶乙甙）加或不加用放疗。
左室功能不良患者的一线治疗可选用减量免疫治疗R-mini-CHOP方案，其中对于老年患者，可选择减少剂量的CHOP方案加用常规剂量的利妥昔单抗，这一方案被推荐用于年龄大于80岁合并症患者的治疗选择。
T细胞淋巴瘤指南
新的指南针对两个罕见的原发性皮肤CD30阳性间变性大细胞淋巴瘤—淋巴瘤样丘疹病和T细胞大颗粒淋巴细胞白血病而发布。
NCCN指南中关于原发性皮肤CD30阳性T细胞淋巴增殖性疾病的处理方法取决于症状的存在与否。对表现出症状或有广泛病变的淋巴瘤样丘疹病患者，甲氨蝶呤、光疗、全身和局部类固醇类等被列为治疗方案的选项。间变性大细胞淋巴瘤的治疗途径则取决于病变是否孤立，推荐外科手术切除加或不加用局部放射治疗，对于多发性疾病，氨甲喋呤是首选的治疗方法，放疗、全身维甲酸、普拉曲沙（folotyn）、观察等待（如果无症状）都列为选项。大多数患者预后良好。
T细胞大颗粒淋巴细胞性白血病也遵循典型的缓慢进展的病程。诊断需要外周血涂片细胞学分析和流式细胞仪检测外周血、骨髓穿刺和活检以及适当的免疫表型分析。治疗的适应症包括严重的中性粒细胞减少、中性粒细胞减少症和中度复发性感染、症状或输血依赖性贫血、与T细胞大颗粒淋巴细胞白血病相关的自身免疫性疾病，以及B症状。
与原发性皮肤CD30阳性淋巴组织增生性疾病一样，T细胞大颗粒淋巴细胞白血病的治疗取决于症状的存在与否，对于无症状患者来说观察等待策略是合理的。对于有症状的患者，一线治疗选择包括甲氨蝶呤、环磷酰胺、环孢素或无糖皮质激素。