ASCO2014：MET抑制剂临床研发进展
克隆于1984年的MET受体编码基因c-MET是一个新的不同于已知癌基因RAS家族的转化基因。1991年，分子生物学和生物化学实验证实肝细胞生长因子（HGF），也称为散射因子（SF）为MET配体。MET是目前唯一已知的HGF受体。HGF/SF与MET在浆膜上的结合可激活下游信号级联反应，首先使胞质酪氨酸激酶磷酸化，继而导致MET的自身磷酸化。
招募并磷酸化各种胞质效应蛋白，包括生长因子受体结合蛋白2（GRB2）、GRB2相关结合蛋白1（GAB1）、磷脂酶C（PLC）和SRC。GAB1一旦激活便会为下游蛋白（SHP2、PI3K等）形成结合位点。通过RAS-MAPK 及 PI3K-AKT信号通路进入细胞核影响基因表达和细胞周期进程。
图 1 MET受体信号转导
HGF/SF及MET通路在癌症中的作用
癌细胞可通过受体依赖和非依赖机制触发异常的MET信号。受体非依赖机制可以为特定的基因损害，包括基因易位、基因扩增、基因突变和转录上调。现已报道许多原发及转移的肿瘤中出现MET 基因扩增，继而引起蛋白过表达和结构性激酶活化，这些肿瘤包括胃癌、食管癌、成神经管细胞瘤、结肠癌肝转移。
多项临床试验发现，MET异常过表达与临床不良预后（如肿瘤快速扩散和生存期缩短）相关。研究人员认为MET和HGF过表达可导致肿瘤细胞对化疗和放疗的耐受，并与远端转移和较短的无转移生存期有关。
c-MET首次发现于人骨肉瘤细胞系，研究人员还在癌细胞中检测到c-MET原癌基因酪氨酸激酶域与上游易位启动子域（TPR）的染色体重排。这种易位可导致MET激活并使其避免正常的下调机制。研究人员还在胃癌前期病变和邻近的正常黏膜中发现TPR-MET易位。
c-MET基因位于人类7号染色体长臂（7q31），基因大小约为120 kb，包括21个外显子和20个内含子。遗传的乳头状肾细胞癌是第一个MET 基因错义突变癌症综合症。研究发现遗传的乳头状肾细胞癌（HPRC）患者乳头状肿瘤组织中出现MET等位基因突变，且该突变与肿瘤的发病机理相关。
乳头状肾细胞癌、卵巢癌、儿童肝细胞癌中已发现酪氨酸激酶域的激活突变；细胞原发性胃癌、肺癌和乳腺癌细胞中已发现近膜区突变。一般来说，这些突变非常罕见，通常仅发生于5%或更少的肿瘤组织中。
HGF激发肿瘤细胞间相互作用、基质粘附、细胞迁移、侵袭和血管生成。HGF在人全身各处都有表达，并于原发肿瘤的反应性基质中过表达，其可通过旁分泌正反馈回路来促进肿瘤细胞扩散。在胶质瘤、骨肉瘤，以及乳腺、前列腺、肺等部位的肿瘤中都检测到HGF-Met自分泌回路。这些反馈回路通常与肿瘤进展和不良预后相关。
在MET及其他受体通路（如TGF-β和EGFR）间几类信号的协同或相互作用被认为是下游信号转导及治疗耐受产生的主要机制。
MET抑制剂在肿瘤治疗中的应用
近期临床应用的MET抑制剂主要分为两类：单克隆抗体和小分子激酶抑制剂。单克隆抗体主要靶向HGF受体MET，较少的靶向于循环配体HGF。大多数激酶抑制剂靶向多个激酶，只有一小部分选择性抑制MET激酶。
表 1 临床研究中的MET抑制剂
抗-HGF单克隆抗体
Ficlatuzumab
Ficlatuzumab（AV-299）为人源化IgG1抗体，以较高的亲和性与HGF配体结合并特异性抑制HGF/MET活化。临床前模型显示，该药物具有较强的抗肿瘤活性，并以剂量依赖方式降低肿瘤的生长且显著减少肿瘤裂解物中c-Met和AKT磷酸化水平。
I期临床试验数据显示，Ficlatuzumab与表皮生长因子受体（EGFR）抑制剂埃罗替尼和吉非替尼联用具有良好的耐受性，并给出II期建议剂量：每2周20 mg/kg。Ficlatuzumab单药治疗最常见的毒性为疲劳、外周性水肿、头痛、腹泻；联合治疗的主要副作用为皮疹和腹泻。
2012年的欧洲社会医学肿瘤会议（ESMO）中展示出一项探索性随机化II期临床研究结果，该研究对ficlatuzumab联合吉非替尼与吉非替尼单药用于未经治疗的非小细胞肺癌（NSCLC）亚洲患者治疗效果进行了对比评价。该项研究并未达到其主要终点（总体响应率）。
然而，ficlatuzumab联合吉非替尼似乎提高了低MET表达子集患者中位无进展生存期（PFS），并延长高基质HGF和其他生物标志物子集患者总生存期（OS）。
Rilotumumab
Rilotumumab（AMG102）是一种全人源化HGF/SF单克隆抗体免疫球蛋白G2。一项40例难治性晚期实体瘤患者的I期临床研究显示AMG102具有良好的耐受性。临床生物标志物数据显示，血浆HGF/SF浓度以剂量和时间依赖的方式升高，而c-Met水平的提高似乎不存在剂量或治疗时间依赖性。MET 在大多数患者肿瘤样本中表达。
几个II期临床试验对rilotumumab与其他化疗方案及靶向药物联合用于多个肿瘤类型治疗进行评估。其中一项II期临床研究对表阿霉素、顺铂、卡培他滨（ECX）加rilotumumab治疗的MET高表达局部晚期或转移性胃癌或食管癌患者MET通路生物标志物、总生存期和无进展生存期进行评估。研究发现高MET表达与ECX治疗患者不良预后相关。
Rilotumumab联合化疗治疗最常见的不良反应包括外周水肿、中性粒细胞减少、贫血、血小板减少、深静脉血栓形成。
TAK701
TAK701（HuL 2G7）是人源IgG1单克隆HGF抗体。临床前数据显示，吉西他滨联合TAK701治疗可显著改善EGRF突变NSCLC患者HGF引起的 TKI耐药，并在体内抑制肿瘤的生长。I期临床试验显示 TAK701具有良好的耐受性。TAK701没有剂量限制性毒性（DLT），因此还没有最大耐受剂量（MTD）相关研究。
最常见的不良反应包括咳嗽、腹痛、便秘、疲劳、胃肠道肠梗阻、胸腔积液、尿路感染、呼吸困难。该化合物的未来研发计划尚不清楚。
抗MET受体抗体
Onartuzumab
Onartuzumab （OA-5D5，OAM4558g，MetMAb）是大肠杆菌衍生物，人源化抗MET单克隆抗体。传统的二价抗体可通过激活（而不是抑制）MET信号诱导MET二聚化作用。相比之下，onartuzumab则抑制HGF /SF结合而非诱导MET二聚化作用。onartuzumab单药或联合贝伐单抗用于晚期实体瘤患者治疗的I期临床研究显示出了良好的耐受性。
最常见的不良反应包括疲劳、外周水肿、食欲下降、便秘、恶心、呕吐、发热、低白蛋白血症、天冬氨酸转氨酶（AST）升高。最大耐受剂量未见研究。25%-75%的NSCLC患者发生MET超表达，且MET超表达与患者不良预后相关。
II期临床研究中， NSCLC癌患者随机接受onartuzumab联合埃罗替尼治疗或埃罗替尼单药治疗，研究结果显示，MET蛋白表达的增加与onartuzumab联合埃罗替尼治疗患者无进展生存期和总生存期的延长相关。一个正在进行的多中心、双盲、安慰剂对照的III期临床研究对onartuzumab联合埃罗替尼用于不可治愈的MET阳性NSCLC患者治疗的有效性和安全性进行评估。
病人被随机分配接受onartuzumab联合埃罗替尼或安慰剂联合埃罗替尼治疗，直至出现疾病进展或不可接受的毒性。该项研究已经完成，期待结果的公布。
受体酪氨酸及酶抑制剂（TKI）
Tivantinib
Tivantinib（ARQ197）是一个口服生物相容性的MET抑制剂，阻断MET受体，使其构象失活并阻断下游信号转导。体外研究表明，Tivantinib可诱发与长春新碱类似的肿瘤细胞G(2)- M 细胞周期阻滞。一项名为COMPARE的分析研究旨在找出Tivantinib作用于癌症细胞系的其它靶点。Tivantinib处理的细胞表现出长春新碱类似的典型微管破坏和抑制微管聚集作用。
一项I期Tivantinib药效学研究结果显示了总MET和磷酸化MET水平的降低。一项II期临床试验对tivantinib联合埃罗替尼用于NSCLC患者2，3线治疗效果进行了评估，主要终点为无进展生存期，联合治疗组与安慰剂组未见统计学差异。然而，预先计划的探索性生存分析显示，埃罗替尼联合tivantinib可使非鳞状及EGFR野生型NSCLC患者生存获益。
有趣的是，KRAS突变患者无进展生存期和总生存期可显著获益，而埃罗替尼联合安慰剂治疗组KRAS突变患者预后较差。基于这些结果进行的III期随机临床研究已经启动，旨在比较埃罗替尼联合tivantinib及埃罗替尼联合加安慰剂治疗对非鳞状NSCLC患者的疗效。
初步数据发表于2013年9月欧洲癌症大会（ESMO），数据显示该实验未达到其延长总生存期的主要终点，但研究人员正在进行一项分子学亚组分析，以确定MET过表现患者的临床获益。Tivantinib治疗患者耐受性良好。最常见的不良反应包括是轻度皮疹、腹泻、疲劳、恶心、呕吐、呼吸困难和贫血。
Cabozantinib
Cabozantinib（XL184）是靶向MET、VEGFR2、AXL、Tie2、KIT、FLT3和RET的多激酶抑制剂。已经过多个I期及II期临床试验评估。剂量限制性毒性包括手足综合征，粘膜炎和谷草转氨酶（AST）、丙氨酸转氨酶（ALT）和脂肪酶过高。
在一项330例转移性甲状腺髓样癌（MTC）患者的III期多中心、随机、安慰剂对照临床试验中，Cabozantinib显著延长了患者无进展生存期。这一试验的入组患者均为入组前14个月内发生疾病进展的患者。研究中219例患者接受cabozantinib治疗， 111例患者接受安慰剂治疗。随机分组之前通过年龄、之前的TKI治疗情况和RET突变状态（遗传的或偶发的）进行分层。
患者接受治疗直至出现疾病进展或难以忍受的毒性。疾病进展时，安慰剂对照组患者不可接受cabozantinib治疗。与对照组相比，cabozantinib治疗显著延长了患者无进展生存期，风险比为0.28。Cabozantinib治疗组和对照组患者无进展生存期分别为11.2个月和4.0个月。Cabozantinib治疗组客观缓解率明显高于安慰剂对照组（分别为27%和0%）。
Cabozantinib相关常见不良反应包括腹泻、手足综合征、体重和食欲下降、恶心和疲劳。79%患者因不良反应选择降低剂量，65%的患者选择维持剂量持。Cabozantinib治疗组16%的患者因不良反应中止治疗，安慰剂组为8%。
2012年11月29日，美国食品药物管理局（FDA）批准cabozantinib用于不可手术切除的恶性局部晚期或转移性甲状腺髓样癌的治疗。目前研究人员正在进行Cabozantinib用于去势抵抗型前列腺癌（COMET-1和COMET-2）、转移性肾细胞癌（METEOR）和之前接受过索拉菲尼治疗的肝细胞癌（CELESTIAL）患者治疗的III期临床试验。
Foretinib
Foretinib （GSK1363089）为靶向Met、 RON、Axl、VEGFR的口服多激酶抑制剂。它以较高的亲和力与MET和VEGFR-2 的ATP口袋相结合，竞争性抑制其活性。临床前研究显示，foretinib通过直接影响细胞增殖、抑制肿瘤细胞入侵和血管生成抑制HGF和VEGF受体介导的肿瘤生长。I期临床试验的推荐剂量为240 mg，14天为1个周期，每个周期前5天给药。
一项II期临床研究对foretinib用于乳头状肾细胞癌患者治疗的有效性和安全性及MET通路活性（胚胎或体细胞MET突变）进行评估。结果表明，胚胎MET突变的存在对患者响应具有高度预测性（10例患者中5例存在胚系MET基因突变vs 57 例患者中有5例患者不存在胚系MET基因突变)。Foretinib相关的最常见不良事件为疲劳、高血压、胃肠道毒性以及非致死性肺栓塞。
Golvatinib
Golvatinib（E7050）是MET受体ATP竞争性抑制剂，能强有力地、选择性地抑制MET自身磷酸化和VEGF诱导的 VEGFR磷酸化。在EGFR突变的肺癌细胞系体外研究中，golvatinib可阻断MET/Gab1/PI3K /Akt通路，golvatinib联合吉非替尼会显著抑制肿瘤细胞的增长。
之后的一项I期临床研究对最大耐受剂量、安全性、药动学参数、药效学、对晚期实体瘤患者初期活性和器官功能进行了评估。研究报道的剂量限制性毒性包括疲劳、腹泻、恶心、呕吐、食欲下降及ALT、AST升高。最大耐受剂量为每天400 mg。Golvatinib联合包括索拉菲尼和E7080在内的其他靶向药物用于晚期恶性肿瘤治疗的研究正在进行。
结论
分子学和细胞生物学的快速发展在癌症患者管理方面发挥重要作用。抑制肿瘤生存和转移相关特定分子的分子靶向药物可导致显著的肿瘤收缩并改善特定肿瘤患者生存。
多项研究结果显示，MET和/或 HGF高表达于肿瘤患者较差的预后及治疗抵抗相关，且MET抑制剂在抗癌药物开发中发挥重要作用。虽然在早期的临床试验中MET抑制剂联合其他靶向疗法取得了可喜的成果，但仍需进行更多的临床试验来验证其作为单药用于用于癌症患者治疗的临床效果。