ASCO2014：乳腺癌中枢神经系统转移治疗的优化
在周六的会议上，来自北卡罗来那大学医学和综合癌症中心的Matthew G. Ewend博士作了题为“乳腺癌中枢神经系统转移：整合局部和全身治疗的策略”的主题报道。
他指出，表现脑转移的患者人群中仅有约12%原发肿瘤灶位于乳腺，这一亚群每年约有12000例病例。乳腺癌脑转移表现出一些不同的特点：出现转移的时间较其他癌症类型长，较少有患者仅出现脑转移，肿瘤亚型影响生存等。
Ewend博士审视了有限范围的数据，他致力于所有类型癌症的脑转移的局部治疗。一般而言，这些患者的预后较差。临床肿瘤放射治疗组（RTOG）通过递归分割分析开发了一个分类系统，甚至预后最好的患者也仅能存活约7个月。
治疗需要多学科结合的方法，包括手术或微创手术、放射治疗和全身治疗。手术可能用于组织诊断或缓解质量效应，以及获得疗效。Ewend博士描述了若干工具可用于优化手术治疗，包括GPS成像导引、语音和运动中心术中定位技术、体感诱发电位和运动带定位技术以及功能磁共振成像技术等。
对于选择性患者而言，手术显然是有益的治疗手段，但不幸的是，它的局部复发率比较高，估计范围从15%到59%，因此，它最常与全脑放疗、立体定向放射外科（SRS）、或其他局部治疗相结合使用。
放射治疗的目标是杀死肿瘤细胞而不伤害正常细胞。两个主要的策略是开发生物差异性（分割适形放射治疗可使正常组织修复）和精确定位（使用射波刀或伽玛刀治疗的附带单一剂量损害最小）。
SRS不能用于诊断目的，因为术后无法获得组织。它通常用于有一到四个病灶，肿瘤小于3厘米的患者。SRS联合全脑放疗可改善脑转移患者的生存和体力状态，但支持SRS单一使用的证据是有限的。
实施全脑放疗可以减少复发的风险，而对生存无影响，但不减少中枢神经系统（CNS）特异性死亡风险。最后，ewend博士说，术后SRS的作用尚未明确。
系统治疗用于乳腺癌脑转移的作用
Dana-Farber癌症研究中心的 Lin 博士讨论了全身治疗乳腺癌脑转移的作用。他指出，虽然未选择乳腺癌患者人群发展为脑转移的风险仅为2%，然而，某些亚型的肿瘤与风险明显升高相关，特别是对于HER2 +或三阴性乳腺癌患者，并且风险会随时间持续存在。不幸的是，对这些高危患者进行系统筛查并不改善其生存率，而对高危患者行初始CNS成像的阈值应降低。
虽然我们还没有随机研究数据来指导HER阳性患者出现中枢神经系统进展后的全身治疗决策，有一些基于人群的回顾性研究和随机对照试验中的亚群分析结果表明，如果全身疾病可以控制或可转化时（不可控制），目前的抗HER2治疗应该继续使用。入组临床试验方案是患者的一个合理选择，特别是对于脑转移瘤的全身治疗还有许多问题仍然没有答案。
林博士表示，以下情形下应考虑全身治疗脑转移瘤：
术后或放疗后复发或进展的CNS疾病患者
最小CNS疾病和明显全身性疾病患者
信息明确的新诊断脑转移患者（放疗加或不加手术仍然是目前的标准治疗）
许多临床试验都是开放的，旨在研究细胞毒性药物和通路靶向药物。已证明拉帕替尼联合卡培他滨是HER2 +状态及脑转移患者的有效治疗手段，报告的缓解率在18%和38%之间。 Lin 博士指出，没有行之有效的策略以预防中枢神经系统转移，也缺乏可参考 的新ASCO临床实践指南。
临床试验的风险分层
马里兰大学的 Mehta博士报告称，少于20%的脑转移瘤试验入组患者原发癌位于乳腺，肺癌是最常见的（63%）。
他回顾了 Sperduto和他的同事采用多元回归和递归分割分析从400例乳腺癌脑转移患者人群中开发的预后因素，表明KPS评分（KPS）、HER2和激素受体状态是最重要的预后因子。本研究观察了上述HER2和激素受体状态因子之间的相互作用。
已证明遗传亚型可影响生存，基底肿瘤患者的中位生存时间为6.4个月，管腔肿瘤为9.7个月，HER2阳性肿瘤、管腔B肿瘤分别为17.9个月和20.7个月。KPS、基因亚型与年龄相结合，组成了一个渐变的预后评估（GPA）指数（图1）。GPA指数可高度预测生存。
其他的研究表明，诊断时即出现全身性疾病进展，SRS转移灶数目，SRS新转移灶的存在与否，和组织学特征都是早期治疗失败的预测因子，黑色素瘤和HER2-乳腺癌的风险最大。
Mehta 博士指出， LANDSCAPE 和 UMD1345 试验报道的拉帕替尼联合卡培他滨用于45例HER2 +乳腺癌脑转移瘤亚群的缓解率为66%。其他正在进行的试验旨在研究系统治疗联合全脑放射治疗的效果。
缓解认知障碍
Mehta博士则聚焦于临床试验的策略来减少全脑放疗对认知的影响：
神经调质美金刚可推迟认知能力下降的时间（RTOG 0614）
全脑放疗改善海马体记忆力衰退（RTOG 0933）
克制使用全脑放疗。