ASCO2014：晚期 HER2 阳性乳腺癌系统治疗临床实践指南
约 15% 的乳腺癌患者肿瘤组织中有 HER2 蛋白过度表达，这些病人可以从 HER2 靶向治疗中获益。最近美国临床肿瘤学协会发布了一项针对晚期 HER2 阳性乳腺癌系统治疗的临床实践指南，该指南发表在临床肿瘤学杂志（JCO）。
该指南显示，除了那些临床充血性心力衰竭或左室射血分数显著受损的患者（此类患者应接受个体评估）外，应为其他 HER2 阳性晚期乳腺癌患者提供 HER2 靶向治疗。推荐 使用曲妥珠单抗、帕妥珠单抗和紫杉烷类进行一线治疗，使用 ado-trastuzumab emtansine 进行二线治疗。对于三线治疗而言，临床医师应提供其他 HER2 靶向治疗的组合方案或 ado-trastuzumab emtansine（若此前未使用），或者还可选择帕妥珠单抗（若以前未使用）。
制定该指南的原因是，自从曲妥珠单抗（赫赛汀）获批以来，又有一批新药被批准用于 HER2 阳性乳腺癌的治疗。有多达一半的 HER2 阳性转移性乳腺癌患者会随时间而发展为脑转移。关于 HER2 阳性乳腺癌患者的脑转移管理指南的细节参见近期同时发布的伴侣指南。
为制定这一临床实践指南，ASCO 专家组对相关的医学文献进行了正式的系统性回顾。他们回顾了关于 HER2 靶向治疗的 19 个 III 期随机试验，其中 3 个试验评估了内分泌治疗对 HER2 阳性、激素受体阳性的晚期乳腺癌的疗效。基于这些回顾分析，专家组为乳腺癌的 3 线治疗制定了指南。
其中，专家组评价了三项一线激素治疗加 HER2 靶向治疗试验，以回答激素/荷尔蒙治疗的效应问题，两项试验旨在回答既往 HER2 靶向辅助治疗可能影响后续治疗选择问题。试验结果包括总生存率、无进展生存率和不良事件。
制定指南的 ASCO 专家小组的主席 Eric Winer 教授说：「我们有许多方法治疗 HER2 阳性晚期乳腺癌，这些方法都可以延长患者的生存期。我们很幸运，现在有许多临床试验让我们明白该如何应用这些新药。
主要的临床问题
该指南需要解决的主要临床问题是：「晚期 HER2 阳性乳腺癌内科治疗的最佳方法是什么，特别是对于 HER2 靶向治疗，单纯治疗或与化疗和/或内分泌治疗相结合的作用如何？」指南推荐及证据等级和推荐强调等归纳如下。
推荐
一般推荐
除了高度选择性雌激素受体阳性和孕激素受体阳性和 HER2 阳性患者，临床医生应该推荐以 HER2 靶向治疗为基础的联合一线治疗；对于此类患者，内分泌治疗也可单纯使用。（type = 基于证据；证据质量高；推荐力度强）
对于一线 HER2 靶向治疗期间或之后出现疾病进展的患者，临床医生应该推荐以 HER2 靶向治疗为基础的二线治疗。（type = 基于证据；证据质量 = 高；推荐强调 = 强）
对于二线治疗或更大的 HER2 靶向治疗期间或之后出现疾病进展的患者，临床医生应该推荐三线治疗或以更大的 HER2 靶向治疗为基础的治疗。（type = 基于证据；证据质量 = 中等；推荐强度 = 中等。）
具体方案
临床医生应该推荐曲妥珠单抗联合帕妥珠单抗和紫杉烷进行一线治疗，除非患者有紫杉烷类化合物禁忌症。（type = 基于证据；证据质量 = 高；推荐强度 = 强）
对于一线 HER2 靶向治疗后出现疾病进展的患者，临床医生应该推荐 ado-trastuzumab emtansine (Kadcyla) 进行二线治疗。（type = 基于证据；证据质量 = 高；推荐强度 = 强）
对于二线治疗或更大的 HER2 靶向治疗期间或之后出现疾病进展且并未接受 ado-trastuzumab emtansine 治疗的患者，临床医师应提供 ado-trastuzumab emtansine 治疗。（type = 基于证据；证据质量 = 高；推荐强度 = 强）
对于二线治疗或更大的 HER2 靶向治疗期间或之后出现疾病进展且并未接受帕妥珠单抗治疗的患者，临床医生应提供帕妥珠单抗治疗。（type = 非正式的共识；证据质量 = 不充分；推荐力度 = 弱）
二线治疗或更大的 HER2 靶向治疗期间或之后出现疾病进展且已接受帕妥珠单抗和 ado-trastuzumab emtansine 治疗的患者，临床医师应推荐三线或以更大的 HER2 靶向治疗为基础的治疗。治疗选项包括拉帕替尼联合卡培他滨以及其他化疗，曲妥珠单抗，拉帕替尼（Tykerb），和曲妥珠单抗，或激素治疗（雌激素受体阳性和/或孕激素受体阳性患者）。没有足够的证据推荐一个方案取代另一个。（type = 非正式的共识，证据质量 = 不充分，推荐强度 = 弱）
化疗时间
对于接受 HER2 靶向治疗联合化疗的患者，在毒性表现和未出现进展的前提下，化疗应该持续大约 4 到 6 个月（或更长）和/或持续至出现最大缓解时。当化疗终止时，临床医生应该继续提供 HER2 靶向治疗；在出现进展或不可接受的毒性事件之前，不应该更改化疗方案。（type = 基于证据；证据质量 = 中等；推荐强度 = 中等）
对于接受曲妥珠单抗辅助治疗的患者
对于基于曲妥珠单抗的辅助治疗完成后不足 12 个月即复发的患者，临床医师应遵循推荐提供以 HER2 靶向治疗为基础的二线治疗。（type = 基于证据；证据质量 = 中等；推荐强度 = 中等）
对于基于曲妥珠单抗辅助治疗完成后超过 12 个发生复发的患者，临床医生应遵循基于 HER2 靶向治疗的一线治疗。（type = 基于证据；证据质量 = 高；推荐强度 = 强）
内分泌治疗
对于激素受体阳性和 HER2 阳性患者，医生可建议：
HER2 靶向治疗加化疗。（type = 基于证据；证据质量 = 高；推荐强度 = 强）
内分泌治疗联合曲妥珠单抗或拉帕替尼（对于选择性患者）。（type = 基于证据；证据质量 = 高；推荐强度 = 中等）
单纯内分泌治疗（对于选择性患者）。（type = 基于证据；证据质量 = 中等；推荐强度 = 弱）
对于那些已经开始接受 HER2 阳性靶向治疗联合化疗的患者，当化疗结束和/或肿瘤出现进展时临床医生可以在 HER2 靶向治疗的基础上添加内分泌治疗。（type = 非正式的共识；证据质量 = 不充分；推荐力度 = 弱）
在特殊情况下，如低疾病负担，存在合并症（如充血性心力衰竭者不适用 HER2 靶向治疗等），和/或存在长期无病间隔时间，临床医生可以提供单纯一线内分泌治疗。（非正式共识；证据质量 = 中等；推荐强度 = 弱）
资格声明：虽然临床医师可讨论使用内分泌治疗添加或不添加 HER2 靶向治疗，大多数患者仍接受化疗加 HER2 靶向治疗。