ASCO2014：癌症成人幸存者化疗诱发的外周神经病变预防与管理指南
美国临床肿瘤学会（ASCO）日前发布了一项针对成人癌症幸存患者化疗引起的外周神经病变的预防和治疗的临床实践指南，发表于 JCO 杂志。
据估计，化疗引起的外周神经病变的发生率接近 40%，涉及到多种药物治疗，报道的发病率根据以下条件而变化：化疗方案、药物暴露时间以及评估方法；某些治疗方案的风险更高，如包含铂类药物、长春花碱、硼替佐米（Velcade）和紫杉醇类化合物等在内的方案。
该指南由一个代表着医学肿瘤学、社区肿瘤学、护理学、疼痛研究专家、遗传学、药理学、神经内科、患者代表以及指南方法等各领域的专家小组共同参与制定的。哥伦比亚大学医学中心的 Dawn Hershman 博士以及梅奥诊所的 Charles Loprinzi 博士是小组联席主席。
该指南指出，不推荐药物用于化疗引起的外周神经病变的预防，且建议不使用若干种特定药物。推荐度洛西汀用于化疗引起的外周神经病变的治疗。由于证据不充分，对于三环类抗抑郁药物、加巴喷丁和含有巴氯芬和氯胺酮、阿米替林的外用凝胶等药物不推荐常规使用，但可以尝试。
该指南涉及的临床问题如下：成人癌症幸存者化疗引起的神经病变管理的最佳预防和治疗路径是什么？指南的制定过程包括系统的文献检索以甄别化疗引起的外周神经病变管理相关的随机对照试验。
共检索得到了 1252 例可能相关的参考文献，其中对 250 例文献进行了详细审查，发现有 48 个试验达到合格标准，可用于指南推荐的证据基础。这些试验报道于 1990 年到 2013 年。总共有 42 项研究提供了 19 种不同的化疗引起的外周神经病变预防相关的介入措施；有 6 项研究提供了 6 种不同的药物用于治疗化疗引起的外周神经病变的相关信息。
在分析证据时研究者感兴趣的指标是化疗引起的外周神经病变的发病率和严重程度，神经电生理措施、患者报告的转归以及生活质量。一般而言，这些试验小而不同，样本量太小不足以检出有临床意义的临床转归差异，由于结局和测量指标的不同，因而一般不能直接作出比较。
化疗引起的外周神经病变的预防推荐
由于缺乏高质量的、一致性证据，本指南不推荐使用任何药物用于化疗引起的外周神经病变的预防。特别地，指南指出医生不应为正接受神经毒性药物治疗的癌症患者提供如下药物用于化疗引起的外周神经病变的预防，包括如下：
乙酰左旋肉碱（推荐 = 强烈反对，证据强度高，无有效性证据，损伤证据力度强）
氨磷汀（推荐 = 一般程度的反对，证据力度中等，无有效性证据，损害证据一般）
阿米替林（推荐 = 一般程度的反对，证据强度中等，损害证据一般）
钙和镁，针对接受以奥沙利铂为基础的化疗的患者（推荐 = 一般程度的反对，证据力度强，疗效和损害证据力度低）
二乙基二硫代氨基甲酸酯（推荐 = 强烈反对，证据强度低，无有效性证据，损害证据强）
谷胱甘肽，针对正在接受紫杉醇和卡铂化疗的患者（推荐 = 一般程度的反对，证据强度一般，有效性和损伤证据低）
尼莫地平（推荐 = 强烈反对，证据力度低，无有效性证据，损伤证据中等）
Org 2766（推荐 = 一般程度的反对，证据力度中等，有效性和损害证据低）
维甲酸（推荐 = 一般程度的反对，证据力度低，有效性证据低，损害证据一般）
rhulif（恩非勒明）（推荐 = 一般程度的反对，有效性证据低，无有效性证据，损伤证据低）
维生素 E（推荐 = 一般程度的反对，证据力度中等，有效性和损伤证据低）。
不推荐常规使用万拉法新（推荐信息不充分，证据力度中等，有效性和损伤证据一般）。然而，某些特殊条件下可用。
ASCO 化疗诱发性神经病变指南是原创的，因为既往并无针对这一问题的指南。专家组进行了广泛的文献复习，发现尽管已有很多种药物接受了评价，但迄今尚无一种药物被证明对化疗诱发性神经病变有效。
基于近期安慰剂对照临床试验的阳性结果，该指南认为度洛西汀是最优选的药物，同时也列出了其他可选药物，尽管缺乏强有力证据，但可以考虑加巴喷丁/普瑞巴林、三环类抗抑郁药，以及含有巴氯芬、阿米替林和氯胺酮的外用制剂。
新指南未推荐任何药物用于预防 CIPN，并且反对将多种治疗其他类型神经病变疼痛的药物用于确诊 CIPN 的治疗，包括乙酰左旋肉碱、氨磷汀、阿米替林、尼莫地平和维生素 E。
尽管「有数据支持其潜在获益」，但文拉法辛在两种情况下均未获推荐，指南作者表示还需要更多证据。「确定可预防和/或治疗 CIPN 的新药至关重要。」
仅有度洛西汀（也用于治疗糖尿病性神经病变）被推荐用于 CIPN 的治疗。根据新指南，度洛西汀可能对奥沙利铂诱发性（而非紫杉醇诱发性）痛性神经病变更有效，这一点还有待更多研究的证实。