来自美国加利福尼亚大学洛杉矶医学研究中心的Grimes等报道了一例65岁男性持续咳嗽伴大块肺部结节影的少见病例，并发表在近期出版的Chest杂志上。现将病例奉上，让我们来一探究竟吧。
患者为65岁的亚洲男性，有慢性乙肝病史。因慢性、持续性干咳而到呼吸科就诊。10月前行胸部CT检查发现一巨大的舌叶结节影，遂行CT介导经皮肺活检后，被诊断为结节样隐源性结构性肺炎。
之后的10月内一直采用全身激素治疗，但干咳未见缓解，随后出现左侧胸痛。无发热、盗汗、咯血、呼吸困难或体重下降。无吸烟史，自小就从中国移民至美国居住。
体查结果
生命征：血压141/72mmHg，脉搏97次/分，呼吸16次/分，血氧饱和度96%（呼吸周围空气）。患者体型瘦弱，在体查期间不停咳嗽。胸部听诊发现左中肺和下肺野呼吸音减弱，未闻及干、湿啰音及喘鸣。余体查未见异常。
实验室检查
CBC计数和代谢指标均正常。胸部CT可见一11*7cm大小实性团块影，边缘清楚，舌段支气管完全堵塞，肿块突破叶间裂至左下肺（图1）。可见肿大的纵隔淋巴结。与之前的CT片相比，实变影的大小并无变化。
图1. 胸部CT（肺窗）清晰可见舌段一巨大的实变影。该肿块跨越叶间裂，直达左下肺叶，纵隔淋巴结明显肿大。
PET扫描发现病变部位氟脱氧葡萄糖聚集增多（图2）。
图2.A：胸部CT（纵隔窗）清晰可见舌段一巨大的实变影。B：PET可见病变部位氟脱氧葡萄糖聚集增多。
重看之前的手术切除的病理标本发现，除了之前所描述的机构性肺炎特征外，还有疑似淋巴细胞增多的病理改变。CT介导穿刺活检标本用于明确诊断。组织镜检发现，在淋巴组织细胞密集浸润处可见异形的上皮细胞。免疫组化染色可见细胞角蛋白，原位杂交技术行EB蛋白编码的小细胞核RNA检测呈阳性（图3）。
图3. 左下肺叶病变针芯活检。A：肿瘤组织中可见巢状和片状的上皮细胞，伴有大量的淋巴细胞浸润（苏木素/伊红染色，×100倍）；B：上皮细胞巢行角化蛋白染色呈阳性（角蛋白AE1/3免疫组化，×200倍）；C：EBV编码的小细胞RNA染色呈阳性，表明EBV也参与其中（原位杂交技术，×100倍）。
诊断
淋巴上皮瘤样肺癌
病例讨论
原发性非淋巴上皮瘤样肺癌（LELC）是非小细胞肺癌的一种极其罕见的类型，近期WHO将这一疾病分入了大细胞肺癌之中。自1987年该病发现至今，文献报道的病例不足200例。已报导的病例主要为东南亚人群，白种人占极少数。该病男性高发，常在40-60岁得以确诊。LELC与吸烟的关系尚不明确。
原发性肺LELC在组织病理学上与鼻咽部的LELC难以区分，后者被称为未分化鼻咽癌，多为恶性。LELC可生长于多个部位，包括胃，肝胆系统，胸腺，膀胱和子宫。
EBV与肺部LELC的发生密切相关。约75%的原发性肺LELC患者的EBV检测呈阳性。而这一联系会受到种族和地域的影响。几乎所有亚裔患者都患有EBV-阳性的肿瘤，反而几乎所有的白人患者的EBV均呈阴性。尽管部分EBV-阳性的LELC肿瘤中可见单克隆EBV基因类型，但二者的因果关系尚未得以证实。
该病的临床表现多种多样，多数患者在诊断该病之时，并无症状。最常见的症状为干咳和胸部不适。在确诊时，影像学资料上常可见一巨大的、中心占位的肿瘤，边缘光滑，包绕血管。PET可见肿瘤氟脱氧葡萄糖摄取增多。鉴别诊断时，需要排除非霍奇金淋巴瘤和鼻咽部原发的转移性LELC。因此，应常规性鼻咽部的内镜或影像学检查。
结节性隐源性结构性肺炎也可以有类似的影像学表现，但二者却有不同的组织病理学特征。免疫组化染色后行组织病理学检查，是确诊LELC的必要步骤。显微镜检肿瘤组织，可见上皮肿瘤细胞巢状聚集，主要呈多形核排列，其周围常有大量的淋巴浆细胞浸润。
LELC的分期与其他的非小细胞癌一样，均采用TNM分期。多数患者均在疾病早期(I或II期)就得以诊断。此时的治疗方法主要为手术切除。由于该疾病少见，更高的分期或出现转移（IIIA期或更高）则尚无标准的治疗方法。少数的病例报道，多数患者均同时接受放疗和化疗。包括5-FU和顺铂，单剂卡培他滨和含有紫杉酚或多烯紫杉醇的制剂在内的多次化疗方案被报道有效。
与其他非小细胞癌相比，原发的肺LELC的预后明显更好。据报道，肺LELC的整体2年和5年生存率分别为80%和54%。有限的数据表明，这一差异在更高分期的患者中更为显著。处于疾病早期的患者，在成功地将肿瘤完全切除后，罕有复发。预后良好的指标包括，处于疾病早期，无淋巴结转移，血清乳酸脱氢酶和白蛋白浓度正常。
临床病程
原发性肺LELC确诊需基于组织病理学和免疫组化发现。体查和影像学资料证实吴鼻咽部病变，排除鼻咽部原发的LELC。可惜的是，治疗开始前，患者因慢性乙肝活动出现了爆发性肝衰竭。患者病情迅速恶化，在诊断后数周内死亡。
临床要点
1、原发性肺LELC是非小细胞肺癌的罕见类型，患病人群主要为东南亚裔患者。
2、LELC与EBV感染密切相关，会受种族和地域的影响。
3、必须评估采用内镜或MRI评估肿瘤是否由鼻咽部肿瘤转移而来。
4、原发性肺LELC的预后要好于其他类型的非小细胞肺癌，即使是处于更高分期或出现转移的患者也是如此。
