短期去势结合放疗可提高前列腺癌生存率

据7月14日《新英格兰医学杂志》上发表的一项报告，对于早期局限性前列腺癌患者，在常规放疗之前及期间加用短期的雄激素剥夺治疗(ADT)可显著提高10年生存率。另外，这项治疗策略还可以将10年的前列腺癌特异性死亡率减半，降低生化失败(再次出现PSA升高)率，减少远处转移的发生率，并降低2年后再次前列腺活检的阳性率。上述收益在中危男性中最为显著。

由于在短期ADT对非团块状局限性肿瘤的作用方面知之甚少，萨克拉门托放射学联合诊所的Christopher U.Jones博士及其合作者进行了这项放射治疗肿瘤协作组(RTOG)Ⅲ期临床试验。该试验的受试者为1979例患有T1b期、T1c期、T2a期或T2b期前列腺腺癌的男性，初始PSA水平≤20ng/ml。研究者将其随机分入单纯标准放疗组(992名受试者)或联合治疗组(987名受试者)，联合治疗包括放疗加每日口服3次氟他胺以及皮下注射戈舍瑞林或肌注亮丙瑞林，这些药物都是在开始放疗之前的2个月开始应用并贯穿于2个月的放疗过程中。主要终点是在经过一段足够长的时间间隔(足以观察到这种癌症复发)后的总生存率。

结果显示，加用ADT组的10年总生存率为62%，而单纯放疗组为57%。联合治疗组与单纯放疗组的10年前列腺癌特异性死亡率为4%vs.8%，10年生化失败率为26%vs.41%，10年累计转移发生率为6%vs8%。在受试群体中约有45%在2年后再次行前列腺活检，曾接受联合治疗的男性中有20%查出顽固性癌症，而该比例在仅接受化疗的男性中为39%。

一项亚组分析显示，放疗辅以ADT对在基线时被视为中危的男性而言最有益，这部分男性在受试者中略微过半。524例接受联合治疗的中危男性10年总生存率为61%[vs.54%(544例仅接受放疗的中危男性)]，10年前列腺癌特异性死亡率为3%(vs.10%)。低危男性接受放疗辅以ADT治疗时未显示出上述收益，但ADT确实显著降低了低危男性中生化失败率和再次活检的阳性率。不难想象，对于顽固性疾病患者需要延长随访时间以显示在疾病特异性死亡率和总生存率方面的收益(N.Engl.J.Med.2011;365:107-18)。对于小部分在基线时被视为高危的受试者(在两组中均占11%)而言，在放疗的基础上加用短程ADT看似并无益处，但这项比较可能检验效能不足，也有可能如先前的临床试验所提示的那样，在这部分患者群中放大治疗收益所需的ADT疗程要在4个月以上。

在本研究的中，黑人男性接受短期ADT治疗中的收益与白人男性相近。黑人男性的总生存率低于白人男性低，但两类患者的前列腺癌特异性死亡率相近。

两组患者中放射引起的急性和晚期毒副作用相近，与ADT有关的3级或3级以上毒副作用的发生率不足5%。

鉴于加用ADT对低危患者可能收益较小，考虑到毒副作用，不支持对低危男性采取这种治疗策略。潮热和勃起功能障碍在联合治疗组中更多见，其他研究也曾报道即使是短期ADT治疗，也能引起明显的肌肉萎缩、脂肪积聚、胰岛素敏感性下降以及胆固醇和甘油三酯水平升高。

研究者还发现，自启动本研究以来，放疗技术有所改进，调强放疗以及低剂量率腔内照射使得可安全给予的照射剂量超过了于本研究进行时的可能剂量。目前尚不知道这些技术辅以短期ADT的意义，但现阶段另一项RTOG临床试验正在对此进行研究。布里格姆妇女医院和Dana-Farber癌症研究所放射肿瘤学科的AnthonyV.D’Amico博士在随刊述评中写道，根据本研究的结果似乎可以推断出低危的前列腺癌患者不适合进行激素治疗(N.Engl.J.Med.2011;365:169-70)。不过这种治疗到底是否适合有1个不良因素的低危患者，比如前列腺活检阳性率<50%，有神经浸润或PSA上升速度>2ng/(ml??年)，这还需要通过进一步的研究来确定。另外，一定要在这部分患者中以及在基线时被视为高危的男性中对这种联合治疗方案进行密切的评估，在本研究中这两部分患者的例数太少，不足以推导出明确的结论。

本研究由美国国立癌症研究所资助，无商业性支持。Jones博士的合作者报告与安进、Ferring、葛兰素史克、礼来、Calypso Medical和Varian有联系。D’Amico博士无经济利益冲突的报告。