局部进展期直肠癌治疗新模式

现在所有局部进展期直肠癌的治愈性治疗都包括手术。根据Memorial Sloan Kettering 癌症中心的外科肿瘤专家Paty博士的研究，不是所有的病人都需要手术。

在2015圣弗朗西斯胃肠道肿瘤论坛的媒体发布会上Paty博士告诉记者，很多病人不需要手术也可治愈。仔细选择下位直肠癌病人（直肠指检一指之内可触及的肿瘤），肿瘤在放化疗和全身化疗后消失者可以不考虑手术，而采用观察等待方法。

Paty医生认为医生应告知病人这种治疗方法，他还列出世界著名的英国结直肠癌外科医生Bill Heald就是这种方法的重要拥护者。Heald医生认为应当强制性地让病人了解这也是一种治疗选择。避免直肠癌手术可提高生活质量获益，因为直肠癌手术削弱肠道和性功能的副作用非常巨大。

自2006年，Memorial Sloan Kettering癌症中心开始使用非手术治疗一线放化疗和全身化疗局部进展期直肠癌临床完全缓解病人（I-III期）。

Paty医生的数据来自非随机回顾性研究结果。在新辅助治疗后获得完全缓解的145名病人中73人（临床检查证实）采用观察等待方法，72人行手术切除直肠并经手术后病理证实获得完全缓解。换言之，这项研究是比较病人在都获得完全缓解后接受二种不同的治疗。观察组4年OS率91%，手术组95%。二组远处复发没有差别。中位随访时间3.5 年。

Krishnamurthi博士是西储大学医学院的博士，她说这些结果很重要，避免手术能潜在明显改善生活质量，例如避免造瘘术。然而需要更长的随访进一步评估复发率。

Paty医生指出局部肿瘤重新生长的风险在新辅助化疗后的1年半里是最大的。观察组中54人在4年时持续缓解，19人局部复发，2人接受局部切除，17人需要全切除。4年时观察组病人比手术组病人保留器官者更多。

在Memorial Sloan Kettering癌症中心，接受观察治疗的病人每3-4个月进行一次随访，进行直肠指诊和内镜检查，每6个月进行CT或MRI等影像学检查。Paty医生承认观察组中的新数据有选择之嫌，但即便如此这些数据也是非常激动人心的。

他说观察方法对外科医生来说是非常困难的，因为要随访很长时间。而且还要确定是否肿瘤真正已消失。这项研究中大多数直肠癌是低位的，在放化疗和化疗后需8-12周才能确定是否癌症完全消失。

尽管如此，如果癌症复发那些法律责任就如幽灵一样萦绕心头。外科医生和病人必需双方都同意并承认有复发的危险并愿意接受手术作为挽救性治疗。

Memorial Sloan Kettering目前带头开展了一项II期多中心前瞻性试验在美国进行非手术治疗直肠癌。这项试验将对局部进展期直肠癌行放化疗（增敏剂卡培他滨或氟脲嘧啶）+全身化疗（FOLFOX），采用不同的顺序治疗，比较哪一种可以最大程度降期肿瘤。

直肠癌非手术方法上世纪90年代在巴西曾风行一时，现在支持这种治疗方法的证据虽不多但逐渐增加。一些巴西病人已随访20年，但最近发表的数据显示中位随访时间5年（J Gastrointest Surg. 2006;10:1319-1328）。还有荷兰的一组病人随访已25个月（Lancet Oncol. 2010;11:835-844）。

非手术治疗正在被越来越多的人接受，很大一部分局部进展期直肠癌病人适合非手术治疗。Paty医生说，40%-50%的I期病人和30%-40%的II或III期病人在放化疗和全身化疗后肿瘤临床上完全消失。

从他自己的经验来看，大多数病人愿意承担部分风险以延迟手术，希望避免大手术保留直肠功能。非手术治疗在2006年启动，一线治疗完全缓解后只有2名病人拒绝观察等待治疗。