肺内异位胆结石:病例报告及文献综述

2015-01-08 14:10 来源:丁香园 作者:月下荷花
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肺内占位性疾病包括肺恶性肿瘤、结核、错构瘤、炎性假瘤和其它常见疾病。但胆结石异位引起的肺占位相当稀少,主要因胆石手术后有胆石进入腹腔,然后经过横膈薄弱处进入胸腔,最后进入肺,引起炎性肿块。中国Qiang Zhang医生在Int J Clin Exp Med杂志上描述了一例肺内异位结石。

一名57岁男性5个月前接受肝内胆管结石移除手术,并行部分肝切除(图1A)。术前X线和CT检查显示未见异常(图1B)。1个月前,病人无明显诱因出现咳嗽、咯血、少量白痰,伴阵发性夜间胸痛,无头痛、恶心呕吐、午后发热、疲劳和盗汗。

病人增强CT检查结果示右肺下叶前基底段与斜裂粘连,一圆形软组织影,密度不均匀,最大44毫米×40毫米,CT值为10-46Hu(图1C),散发的钙化小结节,一CT值53Hu的低密度影突出于边缘,此外还有胸膜牵拉症状,气管局部、隆突下、血管前和下腔静脉后未见明显肿大淋巴结,没有明显的胸腔积液。

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图1. 肝肺CT。A:肝内胆管结石(黑色箭头);B:5个月前肺内无占位;C:增强CT示右肺占位,伴钙化点和胸膜牵拉表现(白色箭头)。

病人诊断肺内占位性病变,初始疑为错构瘤,需确认是否为肺癌。在病人及家属同意下楔形切除右下肺,术中发现肿瘤位于右下肺基底段,直径约4.0厘米×4.0厘米,质硬,界限清楚(图2)。肺横膈面与横膈肌粘连,粘连处见黑色石头样颗粒。术中和术后病理显示肺内胆结石异位伴纤维结缔组织增生、炎症细胞浸润和多核巨细胞。

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图2. 大体标本肺内异位胆结石(白色箭头)

肝内胆管结石病是最常见需行肝胆手术的疾病,这类疾病治疗复杂。石头分布于肝内胆管,既可是区域性也可是节段性,胆总管石切除术完全治愈很困难,部分肝切除能有效移除含有石头的肝脏和狭窄与扩增并存的胆管,达到治疗作用。

该手术是常规术式治疗肝内胆管结石,但此种手术对肝内散发结石效果较差,残留石头、石头溢出、膈下脓肿及其它手术并发症极易发生。这个病例肝左叶多个胆管内都有结石,其中几个石头散布于肝内。术中石头移动到横膈下,通过横膈薄弱处进入胸腔,最后迁移入右肺下叶,形成炎性肿块。

胆石进入腹腔可以产生合并症,但胸部合并症罕见。到目前为止共有15例报道。最早报道于1975年,一名64岁女性1966年接受胆囊切除术,3年后因为间断咯血入院。发现右下肺有一肿块,2年随访未发现肿块任何变化。1972年因大咯血急诊入院,行肺叶切除。术后病理结果示气管内胆石并导致肺不张。

15个病例最常见症状是咯血,一例伴有肺脓肿,8例手术史,胆石手术或胆石发现时间与肺肿物发现时间平均间隔12.5个月,最少2个月,最多60个月。6例表现为胸片钙化点。所有病例都发生在右肺,14例位于右下肺,1例位于右肺中叶。手术切除主要治疗反复咯血、感染、持续胸痛或其它表现。抗菌素用于预防感染。

可以得出如下结论:胆石病胸部合并症主要由手术或胆囊穿孔引起,石头移至横膈下,进入胸腔,迁移至肺形成炎症包裹。

本文提醒医生在治疗过程中应(1)手术要最大程度移除胆石预防胆石离开肝脏,产生胸腹合并症;(2)术后常规行胸部放射线检查以早期检测及时处理胸内合并症;(3)右肺占位尤其右下肺占位病人要仔细询问是否有胆石手术史,避免误诊、误治及延迟治疗。

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编辑: 王春红

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