近日，Neurology杂志刊登了如下一则教学病例：
第一部分：
患者为28岁男性，患有镰状细胞贫血，近7个月出现行走困难。查体示左下肢轻触觉及震动觉障碍、跟膝胫完成不能，直线行走困难。实验室检查示贫血（HGB 7.2g/dL），肌酐升高（1.49g/L）。HIV、抗核抗体、抗中性粒细胞胞浆抗体、乙型血清学检测、快速血浆反应素、促甲状腺激素、血清铜、SSA / B以及莱姆抗体滴度未见明显异常。VitB12缺乏（188pg/mL），红细胞沉降率（ESR）轻度升高（24mm/h）。
颅脑MRI 示皮层下及脑室周围白质多发病灶，FLAIR呈高信号，DWI弥散未受限，增强可见部分病灶被强化。脊髓MRI未见异常。腰椎穿刺脑脊液检查示蛋白144mg/dL，白细胞43/µL（淋巴细胞占92%），红细胞2400/µL，葡萄糖41mg/dL，寡克隆带阴性。予肌注VitB12治疗，患者症状无改善。
Question:
1. 进展性步态障碍的鉴别诊断是什么？
2. CSF检查结果是否支持VitB12缺乏？
第二部分：
进展性的步态障碍可以由中枢性或周围性神经系统病变引起。如营养障碍、炎症及遗传性疾病均可影响粗大的神经纤维引起周围性神经病。此外，累及后索及小脑的中枢性神经系统病变（如多发性脑梗死、脱髓鞘、副肿瘤等）也可引起步态障碍。
患者的神经系统查体提示病变累及周围神经及小脑。VitB12缺乏可累及粗大的神经纤维，可以解释患者MRI的表现，但MRI的表现无特异性，脱髓鞘及血管疾病均可引起T2WI的高信号。此外，VitB12缺乏无法解释CSF细胞数增多。
3个月后，患者因乏力逐渐加重来诊，行颅脑MRI示T2WI多发的新病灶，多数病灶可被强化，DWI示弥散受限（图1）。腰椎穿刺脑脊液检查示蛋白134mg/dL，白细胞6/µL，红细胞608/µL，葡萄糖45mg/dL，细胞学检查阴性，EB病毒、VZV病毒(单纯带状疱疹病毒)、JC病毒（人类多瘤病毒）及单纯疱疹病毒均阴性。
图1 横轴位MRI FLAIR示双侧放射冠及半卵圆中心高信号（A,B）。增强扫描示左侧额叶病灶可被强化（C）。小脑蚓部病灶弥散受限（D, E）。FLAIR示小脑蚓部高信号病灶（F）。
Question:
颅脑MRI DWI弥散受限考虑哪些疾病？
第三部分：
DWI弥散受限需考虑梗死、癫痫持续状态、脓肿、CJD、肿瘤或淋巴瘤以及急性脱髓鞘。镰状细胞贫血的患者可引起血管闭塞危机（vaso-occlusive crisis），导致反复发作的脑梗塞。
结合本患者的临床表现及实验室检查，排除癫痫持续状态、脓肿及CJD。尽管如此，由于患者MRI上病灶表现出时间及空间的多发性，考虑为MS，予静滴激素治疗，但患者的精神状态急剧下降。再次行体格检查示患者嗜睡状态，人物、时间定向力尚可，注意力差，能完成简单的指令，言语流利，穿衣失用，颅神经（-），左侧辨距不良，跟膝胫不能完成，宽基底，步态不稳。
实验室检查示贫血（HGB 7.9g/dL），蛋白尿（696mg/dL），肌酐升高（1.45g/L），低蛋白血症（1.4g/dL）。腰椎穿刺脑脊液寡克隆带及细胞学检查均阴性，蛋白73mg/dL，细胞数正常范围。颅脑MRI T2WI示脑、颈髓、胸髓的高信号，无强化（图2）。左侧小脑病灶弥散受限。与6个月前的MRI比较，皮层下病灶增多。
图2横轴位MRI DWI示左侧小脑半球梗塞（A，D）。FLAIR示皮质下及侧脑室周围高信号（B，E）。T2WI示颈髓（C）、胸髓（F）斑片状高信号。
Question:
1. 镰状细胞贫血是否能解释本患者的脑病？
2. 后续的检查？
第四部分：
患者头颅MRI显示双侧大脑半球皮层及皮层下白质多发病灶，符合时间多发性，结合患头颅血管成像示颅内小动脉病变，符合镰状细胞贫血所致血管栓塞。予输血治疗，但患者病情仍未改善。
Question:
1. 小血管病变的鉴别诊断？
2. 为确诊此病后续需进行何种检查？
第五部分：
小血管病变需考虑原发性中枢神经系统血管炎，药物引起的血管病，感染（HIV，VZV），肿瘤（如血管内淋巴瘤），及免疫性疾病（如狼疮脑炎）。
由于患者治疗无改善，予右侧额叶脑组织活检，提示血管内大B细胞淋巴瘤。诊断时LDH水平为1098U/L。PET扫描示多部位的淋巴瘤，包括骨、腹腔淋巴结、肾上腺，脑。予利妥昔单抗、强的松，长春新碱，足叶乙甙，环磷酰胺，阿霉素化疗（R-EPOCH），患者症状改善。
讨论
血管内大B细胞淋巴瘤（Intravascular large B-cell lymphoma ，IVLBCL）为罕见疾病，发病率仅为百万分之一，本病为非霍奇金淋巴瘤，肿瘤仅在血管内生长，中老年患者多见。查阅文献发现，本病例是目前报道的最年轻的患者。多数情况下，IVLBCL的诊断多源于尸检。本病预后差，死亡率超过80%。
IVLBCL患者的临床表现无特异性，因此IVLBCL成为了臭名昭著的“冒牌货”。常见的临床表现是发热、皮疹及脑病。回顾分析，本患者住院期间颈部出现皮疹。实验室检查可见LDH升高、贫血、血沉增快、血小板减少以及低蛋白血症。IVLBCL患者表现为肾病综合征的也有文献报道。影像学上，50%的患者可表现为颅内缺血性病灶，考虑与细胞大量增殖致血管堵塞相关。
临床上，诊断尚不明确的患者，如病情迅速进展，经合理治疗后症状无改善时，需应考虑本病可能。最终确诊需靠活检。
