摘要
女性，64 岁
主诉：血尿1周，检查发现右肾肿瘤，于 2023-06-17 就诊于我科
查体：浅表淋巴结未触及肿大，心、肺、腹（-）
ECOG 评分：1 分
既往史：子宫肌瘤术后 20 年；神经衰弱病史 1 年，佐匹克隆治疗；高血压病史 20 年，硝苯地平、利血平治疗。
临床资料
一、辅助检查
肾脏 MR 平扫＋动态增强：右肾中上份为主见类椭圆形等 T1 等 T2 信号肿物，截面约 8.0×6.5cm，T1WI 反相位部分区域信号强度减低，DWI 及 ADC 扩散受限，呈不均匀快进快出强化模式；病灶侵及部分右肾静脉-下腔静脉，以上水平下腔静脉全程粗大，可见团状不均匀强化充盈缺损，肝中静脉内见条状充盈缺损区，符合右肾恶性肿瘤（CCRCC 可能大）累及部分右肾静脉并下腔静脉瘤栓，肝中静脉栓子形成 MR 表现。
病理：2023-06-19 行右肾穿刺活检术：（右肾占位穿刺）符合透明细胞性肾细胞癌。 免疫组化：CA9（+），Vimentin（+），CK7（-），TFE3（-），FH（+），PAX8（+），CD117（-）。
2023-06-14 泌尿系 CTU 增强：右肾及下腔静脉内富血供肿块，右肾癌并腔静脉癌栓达膈肌以上，肾占位最大横截面 9.9*6.1cm，腔静脉占位最大横截面 6.1cm，上下范围 12.4cm，可见肝静脉栓子。
二、诊断与鉴别诊断
初步诊断：右肾透明细胞癌并腔静脉瘤栓；肝静脉癌栓
分期：cT3bN0M0
治疗情况
2024-09-13 ： 胸部+全腹部(含盆腔）CT 平扫+增强 ：右肾中上份见一类椭圆形略低密度灶，较大截面约 5.5×4.0cm，边界欠清，增强扫描呈欠均匀轻度强化，较前增大，病灶侵及部分右肾静脉-下腔静脉，以上水平下腔静脉全程粗大，较宽处约 3.8cm。右肾恶性肿瘤并右肾静脉、下腔静脉治疗后 CT 所见。
2024-11-01： 胸部+全腹部(含盆腔）CT 平扫+增强 ：右肾中上份见一类椭圆形略低密度灶，较大截面约 5.5×4.0cm，边界欠清，增强扫描呈欠均匀轻度强化，较前变化不明显，病灶侵及部分右肾静脉-下腔静脉，以上水平下腔静脉全程粗大，较宽处约 3.8cm 右肾恶性肿瘤并右肾静脉、下腔静脉治疗后CT所见，较前变化不明显 SD。
胃肠道反应较重，恶心纳差乏力伴声音嘶哑反应较重，高血压，AE3 级。
2024-11-01：再次换用舒尼替尼 50mg，2-1 方案；
消化道不良反应较重，恶心呕吐重，1 周内住院两次，AE3 级。
2024-11-15：换伏罗尼布 200mg po qd+艾帕洛利托沃瑞利单抗注射液。
2024-09-13：
2024-11-01：
2024-11 至今：伏罗尼布 200mg po qd+ 艾托组合抗体
CT复查：2025-02-07，胸部+全腹部(含盆腔）CT 平扫+增强 ：右肾中上份见一类椭圆形略低密度灶，较大截面约 4.6×3.8cm，边界欠清，增强扫描呈欠均匀轻度强化，较前变化不明显，病灶侵及部分右肾静脉-下腔静脉，以上水平下腔静脉粗大，较宽处约 3.8cm，右肾恶性肿瘤并右肾静脉、下腔静脉癌栓治疗后 CT 所见，癌栓位于膈肌下 2cm，肝静脉癌栓消失（PR）。
AE：irAE 甲状腺功能减退（对症治疗效果好）；肝功轻度异常；未见其他明显不良反应。
病例1：新辅助可能性讨论
肾癌新辅助治疗的手术获益：从不可切除到部分切除的转变。
场景一：不可切除的肿瘤变得可以切除（癌栓等）
巨大、复杂，侵犯肾蒂血管，淋巴结融合成团，高级别腔静脉瘤栓，周围重要器官受侵犯，手术风险高；
新辅助治疗有助于瘤栓降级、降低手术难度；合并癌栓的肾癌选择应用新辅助治疗为无法手术的患者再次赢得手术机会。
场景二：不可部分切的肿瘤变得可以部分切除（保肾、高难度保肾）
在控制切缘阳性率的同时尽可能保肾；保留肾单位手术（PN）结合使用时增强肾脏功能保留，这对于局部晚期RCC的治疗至关重要；
通过术前新辅助治疗，可以使肿瘤体积缩小，增加手术切除的成功率，提高肾癌患者的生存率，帮助双侧肾癌及孤立肾患者行保留肾单位手术或行根治性切除术。
其他优势
测试药物敏感度，为晚期阶段系统治疗药物选择提供参考；
调节免疫微环境，增加免疫反应，改善免疫抑制的肿瘤微环境。
专家共识建议：减少因为不良反应而中断治疗的比例，更有益于患者的生存获益与生命质量的提高。
靶向药物治疗肾癌时不良反应的管理非常重要。减少因为不良反应而中断治疗的比例更有益于患者的生存获益与生命质量的提高。
若出现 Ⅲ 级皮肤症状（重度皮肤改变，伴疼痛，影响个人日常生活），则应中止靶向治疗 1～2 周，必要时请皮肤科会诊，改善皮肤症状恢复至 0～I 级，方可考虑恢复靶向药物的使用。
转氨酶>3×ULN 和总胆红素>2×ULN 应停止治疗，且对患者持续进行监测，直至氨基转移酶恢复至1级或基线；若转氨酶水平>8×ULN 应立即停止治疗，纠正肝功能后考虑其他靶向药物。若转氨酶水平＞8×ULN 应立即停止 治疗，纠正肝功能后考虑其他靶向药物。
伏罗尼布--首个拥有中国自主知识产权肾癌小分子靶向自主创新药
亲和力高：分子结构设计上，通过引入二甲胺基甲酰基（C=O）与 VEGFR 形成额外氢键，引入S-构型吡咯烷基分子构型固定，增加靶点亲和力。
组织蓄积毒性低：「二甲胺基甲酰基」碱性降低，降低了磷脂生物膜的穿透性，降低了组织分布，避免了组织蓄积毒性。
易代谢：「二甲胺基甲酰基吡咯烷基」具有更多的体内代谢位点，伏罗尼布和其 N-脱甲基代谢产物 X-297 具有更快的体内清除速率，消除相半衰期更短，可实现靶点的间歇抑制，降低毒性。
伏罗尼布单药——安全性良好，患者更易耐受
小结
1、晚期肾癌进入靶免治疗时代，但靶向治疗依旧是重要的选择；无论靶向还是靶免一线治疗，药物不耐受普遍存在。中国回顾性研究发现，约 24.6% 的患者因无法耐受不良反应终止一线治疗。
2、伏罗尼布是中国肾癌治疗领域首个具有中国自主知识产权的创新药物，具有更强的靶点亲和力，毒性更小，组织蓄积性更低。
