天坛医院王拥军教授丁香园讲座全记录－－卒中单元的建设和脑血管病的规范治疗

                               王拥军：各位“战友”大家好！

网友：作为全国著名的脑血管病专家，您对我们这些年轻的医生有什么忠告，作为一个医生请您给我们推荐一下国内比较有名的杂志？您能否就基础和临床方面能否提一些其他的建议？

王拥军：第一个方面忠告，有几个方面的提示。希望更多的年轻大夫对这个病感兴趣，因为现在很多年轻的医生会关心一些疑难病对这个病的兴趣没有那么浓厚。

王拥军：第二个，对于年轻医生来讲不要把问题看得那么简单，因为脑血管病病因非常复杂，脑血管病人病情都不同，所以治疗也要引起大家的重视，从更高的角度去理解。我想主要的忠告就是这些。国内比较值得一提的杂志，当然最值得读的就是《中华神经科杂志》这里有很多文章关于脑血管病的介绍，这些都是我们做脑血管病的年轻医生都应该的读的，如果你的英文好最好能多读一些外国的医学杂志。就拿我自己来讲每期必读的《中风杂志》。这个杂志是每个月一期，如果你还有精力的话欧洲还有一本杂志叫《脑血管疾病》。《脑血? /li>

王拥军：作为年轻的大夫我想如果有时间的话业余可以多读一些这样的杂志。

主持人寒汐：医院图书馆里都有吗？

王拥军：大的医院都有，现在也可以在网上订购，也可以向大的机构通过图书馆的密码可以直接进入阅读。

网友：现在许多中风二级临床实验都是针对缺血性中风，请问针对脑出血的二级预防药物哪些可以用？

王拥军：二级预防两句话可以概括，第一寻找和去除危险因素。第二对于脑梗死来说要加强抗拴药物，对于脑出血来讲只需要寻找危险因素就可以了。

网友：王教授您能说一下你们医院治疗脑血管病的方案吗？

王拥军：天坛医院执行的是《BNC脑血管病指南》，如果大家有兴趣可以看一下。同时天坛医院出《卒中指南》上也有一个临床的操作指南。
网友：前段时间在卒中推广会上，董教授讲了在脑梗死中尿激酶溶拴没有循证依据？

王拥军：我同意董强教授的意见。尿激酶在急性脑梗死中的循证依据缺失不够充分，目前为止只是来自中国的九五公关项目，这个研究设计是有问题的，在国际有争议。所以现在中国的研究没有进入循证医学库，目前其他国家所有的指南都不推荐。

王拥军：考虑到中国的实际情况，在自己经验丰富的时候临床可以使用尿激酶。

网友：在没有确定脑梗塞之前我们采取什么规范的措施比较有效？

王拥军：首先要尽快的做出明确，是出血还是梗死。因为明确对大家来说是不困难的，几乎二级以上的医院都有CT，如果病人在一个偏僻的地方这可以给病人采用对症治疗，不要针对一些梗死和出血的手段治疗这样可能更安全。

网友：脑卒中这个病，在这个时候最需要大量的现代化设备和配套设施来进行诊断治疗，比如在诊断时一般都涉及CT、MRI，脑血管造影，彩超等，在治疗时需要比较专业的药物，如果涉及外科治疗，那么要求更高，所以我觉得在基层，在突触脑卒中的规范治疗的同时，更应该强调脑卒中的预防和相关知识的普及，您从事这个学科很多年，您可以结合您的经历谈谈这方面的问题吗？

王拥军：强调预防和知识的普及对于目前来讲非常重要。脑血管病和其他疾病一样预防应该放在首位。目前实际情况做的不是十分理想。对于我们基层医院对卒中的认识目前处于什么水平我不好评价，因为不同的地区、不同的医院、不同的人员是不一样的。但是通过这个网友的问题，我想讲一个所有医院脑卒中治疗水平不同达到统一，在国外也是一样。卒中的治疗是分等级的，不同的医院应该承担不同的任务。

王拥军：对于脑血管中心也初级的、有高级的，对于初级中心一般病人的诊断、处理就够了，更复杂的就要到更高级的中心去，所以不同的医院应该有不同的分层。

网友：对于自发性脑出血的病人，目前开颅手术的适应症是什么？

王拥军：这个适应症很难一下子概括。一般来讲，主要依据出血量，一般是在幕上脑出血的时候，推荐出血50毫升以上可以考虑开颅，幕下10毫升就可以了。还要考虑出血的原因，高血压出血就需要开颅。但是由于抗凝药物、抗血小板药物引起的出血就不应该手术。而且还要考虑病人的全身状况，一般状况差的也不要手术。第三，考虑病人的年龄，适应症是综合考虑不是单一考虑。

网友：对于自发性蛛网膜下腔出血的病人，由于没有MRA，DSA等检查手段，无法进行开颅手术，对于这样的病人是否可以做腰穿置换脑脊液呢？若做这样的手术是否会引起再发出血？做腰穿置换脑脊液，时机如何选择，若病人出现再发出血，如何举证保护自己呢？
王拥军：这位网友提了一个很好的问题，就是有关脑脊液置换术的问题，脑脊液术确实对缓解病人的头疼以及预防血管痉挛有很大作用。脑脊液置换有很大的危险性，不仅仅是出血而且可以诱发脑疝。所以告诉网友如果是脑脊液净化可以克服置换的缺点，它置换的时候是自动循环的，这样不会造成压力的波动。这个机器现在正在做临床实验，预计到明年会上市。现在SDA已经批准了临床实验了。

网友：目前国内语言和吞咽功能康复如何进行有无相关资料？

王拥军：语言的康复资料相对丰富一些，在大多数神经康复书上都会有。吞咽康复资料相对少一些，但是最近两年国内方面资料也开始增多了。我可以推荐天坛医院出版的《卒中单元》书上有专门的介绍，还有专门的光盘也是天坛医院和出版社合作推出的，它的DVD版是三张碟，其中就有一级吞咽功能的康复办法，如果大家有兴趣的话可以到天坛医院欢迎大家去参观和交流，光碟和书都可以购买。

网友：王教授能否详细介绍一下脑脊液净化的特点和置换有什么区别？

王拥军：脑脊液净化仪器的设想是德国人最早的设想，帮他完成是中国人。它的做法是用腰穿，是用腰麻，引出脑脊液经过外面的净化，这个净化系统就是一个连续的滤过过程，这个滤过可以选择性红细胞、纤维蛋白，各种有形成分。把有害的东西滤掉。脑脊液置换是把脑脊液扔掉，打入一些生理盐水或者其他的液体。这样输回去的东西是替换的东西。

王拥军：第二个问题，比如蛛网膜出血的病人，可以一次性滤过，而传统的脑脊液置换需要多次置换。所以病人的治疗肯定是更为及时，所以除了新的滤过血液之外比如一些脑膜炎，我们可以选择性滤过白细胞和有害抗体，比如德国人现在用格林巴利滤过。

网友：右侧桥脑梗塞后引起的眩晕，有什么好的办法可以缓解症状，已经应用了大量的活血化淤药，口服药，营养脑神经的药物静点，效果不明显。

王拥军：桥脑梗死引起的眩晕一般相对时间比较长。对于这类眩晕一般治疗可以采用下列方法。第一个，原发病治疗是关键，比如抗血小板药，比如一些其他的药物就是治疗原发病的药物比较恰当。第二可以给一些缓解症状的药物，比如缓解眩晕的药物。这些药物包括敏始朗。我看这位网友使用了大量的中药，有一个抗眩晕效果很好的就是静脉给的天麻舒，这是很好的抗眩晕的药物。

网友：我是丁香园战友，我的问题是对于进展性脑梗塞，您在早期发现，及时治疗干预上有哪些方法？

王拥军：进展性脑梗它的诊断相对简单一些，一般病人发病6个小时候症状还在加重，这叫进展性脑梗塞，治疗上相对复杂一些。一般讲脑梗死的进展不是单一的原因，是多种原因引起的，因此治疗没有单一的方法。理论上讲至少有五种可能。第一种可能，病人如果梗死向大血管扩展，阻塞越来越严重，这样可以用一些抗凝药物。

王拥军：第二类原因就是全身并发症的出现，比如这个人是脑梗死合并了肺炎，对于这类情况我们要给予病人处理全身并发症治疗。第三种可能，病人脑梗死出现，梗死第三天或者第七天之后会有水肿，治疗这种方法有效的方法就是用甘露醇用一些脱水药。第四种可能就是出现再灌注损伤，这时候可以有一些银杏叶。第五类是医源性进展，比如说低灌注造成的，这时候要进行扩溶。可以给一些羟乙基淀粉。如果你不能分清楚就可以使用单一的多种方法一起治疗。

网友：《中国脑血管病防治指南》可以用吗？

王拥军：肯定可以用，而且应该是大力去提倡和推广，希望各个医院能够按照《中国国家指南》来进行脑血管病的诊断和规范化的治疗。
网友：王老师是卒中中心主任，大力推广推广卒中中心在中国的发展，不知现在认证工作有没有开展，另请介绍一下天坛医院开展的培训工作都有哪些内容？

王拥军：有关卒中中心的认证工作现在还没有开始，因为认证工作涉及的面还比较复杂，目前还在培训阶段，天坛医院培训工作主要有6个培训部，包括卒中单元培训，卒中急诊绿色通道的培训，卒中介入治疗培训，卒中影象培训，卒中护理培训，学员可以选择性地参加某一项培训或者全面的培训，具体培训的情况可以和天坛医院的教务处联系。

网友J：您参与的BNC脑血管病临床指南与防治指南有区别吗？

王拥军：基本原则没有区别，但是它有一些治疗的选择和某些诊断的选择，手段上还是有一些区别，它的主要区别是在于BNC指南是考虑北京各大医院的情况，而中国国家指南是针对国家的情况，对各个阶层的医院使用的普遍性更强一些，BNC指南主要针对的是北京三级甲等医院。

网友：《中国国家指南》无条件采用rt—PA时，可用尿激酶替代，发病3—6h的急性缺血性脑卒中患者可应用静脉尿激酶溶栓治疗，有效吗？

王拥军：《中国国家指南》中的溶栓治疗目前还有一些争议，尿激酶在《中国国家指南》上rt—PA是可以等同看待，但是尿激酶的临床应用还需要进一步的实验，因为中国九五攻关需要符合条件6小时内才能使用，如果符合中国九五攻关的标准的话，才可以使用。

网友：我是基层医院的医生，目前脑血管病最有效的治疗是卒中单元，那么请问，基层医院如何开展卒中单元，需要什么样的设备和人员，不同专业的人员是如何协调的，您可以介绍天坛医院是如何开展卒中单元的吗？

王拥军：首先卒中单元是一种治疗理念，不同级别的医院都应该开展这种新的治疗。卫生部在去年的十年百项工程中就建议所有县级和县级以下的医院都要开展卒中单元的治疗，卒中单元的治疗不需要特别的设备和空间，只需要一个理念，包括四个方面，第一个要有规范化的治疗， 不能说在医院里面张大夫值班是用一种药，李大夫用另外一种药，另外一个是康复的早期介入，一个康复师在早期的时候要介入我们急性病人的管理，第三个多科学密切合作，第四个理念是培训和教育，培训和教育是两方面的含义，一方面要加强每周至少? 医务人员的培训和新进展的教育。另外对病人和病人家属每周要有一次健康教育例会，对病人及病人家属提供一些预防知识。天坛医院卒中单元多科学合作是计算机完成，是依靠数字化管理系统来完成，如果大家有兴趣，欢迎大家方便的时候到天坛医院神内第三病房去参观和交流，看看卒中单元具体的运作情况。

网友肖月：《BNC脑血管病指南》是几年更新一次？五

王拥军：《BNC脑血管病指南》是三年前出的第一版，现在有一个好消息，今年年底第二版将会被更新，有兴趣的网友可以关注一下。

网友J：您出版《卒中单元》一书的临床实用性如何？

王拥军：《卒中单元》这本书是按照临床的需要编写的，实用性很强的一本书，按照每天的操作，主要是临床的一些知识，告诉病人应该做什么检查和治疗，包括一些临床实用工具，是科学技术文献出版社出版，大家可以到书店或者直接和出版社联系。

网友：对于每半年或者一年输一次液以预防脑血管病，专家众说不一，您怎么看？

王拥军：这是一个误区，这样是没有效果的，也没有任何科学依据，它会给病人带来一些坏处，第一个坏处使病人把所有的希望都寄托在一年或者半年的输液上，第二个可能会造成中国医疗资源的浪费，第三个，我们主张能口服不肌注，能肌注不静点，所以我们不主张也不提倡给病人靠输液来防治脑血管病。

网友逃：王教授您好我是丁香园占有(战友)，我想请教一下缺血性血管病抗凝治疗、抗血小板治疗和降纤治疗的联合运用有何规范？在BNC和国家指南中都没有提到。

王拥军：确实这个问题在两个指南中都没有提到过，在急性期时候抗凝治疗可以和抗血小板治疗联合的，但是需要一定的条件，病人可以进行联合治疗，但是联合治疗中一些并发症多一些，降纤药不要同时和抗血小板药使用。

网友：我是一个基层医院的神内医生，中国脑血管病防治指南上说：如果不是特别高的血压，一般在4周后干预。在基层患者依从性较差，住院期间不调整好血压，很难在门诊把患者的血压控制达标，请问：如果平清(情)稳定，能否在2周左右开始干预血压。第二个问题怎么处理好循证医学与经验医学的关系，比如好多活血化淤的药物在我们这里使用比较普遍，您怎么评价这种现象。谢谢！

王拥军：第一个问题，在脑血管病之后多少时间开始降压的概率，国家指南上写的是四周，英国指南写的是一周，所以我建议如果病情稳定后，在一周就要启动干预，医生提到两周还是可以的。网友评价循证医学和经验医学的关系，这是脑血管病治疗中遇到一个很大的问题，我们在治疗脑血管病如何看待循证学，它是医学发展的必然，但是循证学有一个最大的问题，就是循证本身证据不充分，研究不够，造成许多证据残缺，要很好和经验医学结合起来，在目前不能把循证医学当成圣经，把它作为依据之一，而不能作为唯一的依据。

网友：您认为CT灌注成像在指导溶栓治疗中的价值有多大，有条件的单位是否可作为常规检查？第二个问题，患脑梗死后，又患其他疾病需要手术时，这种情况我会诊时经常遇到，一般梗死后多久病人能耐受手术呢？术中的注意事项有哪些？

王拥军：第一个问题，CT灌注成像在指导溶拴治疗中的价值很大，在很大程度上可以代替磁共振的成像。CT灌注成像的有(优)点在于第一它在大多数医院都可以实施，只要有螺旋CT的医院都可以这项技术，因此大多数医院都可以这样的条件，另外在各大医院都有值班，可以随时检查，第三个有(优)点是比磁共振快，可以节省我们的治疗时间，唯一一个需要是在CT灌注机上安装一个软件。急性脑梗死应该作为一个常规诊断治疗手段。

网友问的第二个是脑梗死后多久时间可以做手术，这个情况要根据病人而定，决定也是脑梗死的严重性以及要做什么样的手术，对于很轻的手术以及手术不要全麻的话，可以等病情稳定后做，如果病人情况很严重，或者手术很大需要全麻，这个时候我们需要慎重，在这个情况需要注意的是，如果需要全麻的话，就要注意是不是滴灌脑梗死，全麻的时候可能会引起血压下降，使滴灌脑梗死情况加重，要提前去除脑梗死的病因，如解除血管狭窄，才能让病人接受全麻下的手术。

网友cyk—1098：王教授您好我是丁香园战友，神经外科医生，北方基层医院，我去年外出学习，有一点感觉，锥颅转孔在基层神经内科搞的热火朝天，可效果并不太好，在大医院，神经外科有做不完的肿瘤，不愿意开刀，大多死在神内，请您谈谈什么原因？可以吗？

王拥军：这是一个复杂的问题，确实在基层医院脑锥颅转孔做得很多，但是缺乏规范性，大的神经外科大夫又不愿意做锥颅转孔手术，在这里要强调几点，第一点要包括微创在内的血肿清除治疗应该是治疗脑出血的有效手段，但是需要更多的循证医学的实验。在04年完成的国际研究中并没有发现手术治疗和保守治疗更好的效果，手术血肿清除治疗缺乏很多的依据，第二，也劝告大医院的神经外科医生脑瘤治疗很重要，脑出血治疗也很重要。第三，在卫生部加强医疗技术准入的今天，神经内科医生做微创的合法性有待商榷。

主持人寒汐：时间的关系，今天很多网友的问题还没有来得及给大家一一回答，王教授以后会继续对丁香园网友的问题进行关注，我们也希望能够有机会再次邀请王教授作客搜狐，和基层广大的医生见面，今天非常感谢王教授，也感谢丁香园网友的热情，一并感谢亲自到场的丁香园神经版的斑竹“风起的时候”，今天访谈到此结束，访谈实录会在稍候刊登在丁香园网站和搜狐健康频道。