关于肺癌骨转移
肺癌骨转移好发于脊柱和躯干骨近端，主要是破骨细胞导致的骨吸收，大多表现为溶骨型病变（溶骨型、成骨型和混合型）。
骨痛是最主要的症状，主要是因为肿瘤增大，分泌一些炎症介质及侵犯骨膜、神经、软组织等引起比较严重的疼痛症状。1/3 患者骨转移为首发症状而无原发癌表现。
约 46% 的骨转移患者并发 SREs，主要包括病理性骨折（尤其是椎体压缩或变形）、脊髓压迫、骨放疗（因骨痛或防治病理性骨折或脊髓压迫）、骨转移病灶进展及高钙血症。
肺癌骨转移的诊断
1、X 线
对骨转移瘤有一定的特异性，其操作简单、费用低廉，是诊断骨转移的主要诊断工具，但是敏感性不高。
2、CT
尤其是增强 CT 对全身骨显像检查阳性而 X 线平片阴性、有局部症状、疑有骨转移、MRI 禁忌的患者较有价值，敏感性及特异常较高；能够精确地显示骨质破坏及其周围软组织肿块。
增强 CT 还有助于显示骨转移瘤的血供特点及病变与周围组织之间的关系。但是 CT 对于骨皮质的早期转移、骨转移骨髓质的浸润等病变诊断的敏感性较低。
3、MRI
MRI 的敏感性优于全身骨显像，当怀疑骨转移，全身骨显像和 X 线平片仍不能确定时，可行 MRI 检查提供诊断证据。
MRI 对骨髓腔内的早期转移灶有很高的灵敏度，是评价骨转移骨髓内浸润的首选工具。
4、骨扫描（ECT）
ECT 是肺癌骨转移首选的筛查方法，但不能作为确诊依据。ECT 能够早期发现骨转移灶（特别是成骨性），灵敏度高、全身骨组织一次成像不易漏诊。其缺点是特异性较低，其他骨病变也可以出现核素浓聚进而出现假阳性。
5、PET-CT
PET-CT 对骨转移的敏感性、特异性均比较高；不同显影剂对不同病灶诊断意义不同。
6、骨活检病理学
骨活检病理学诊断是肺癌骨转移确诊的金标准。如果肺癌诊断明确，且全身多发骨破坏病灶，骨活检为非必须操作；如果肺癌诊断明确，但仅出现孤立性骨破坏病灶，则应积极进行活检。
肺癌骨转移的治疗
治疗肺癌骨转移的目标是提高生活质量、延长生命、缓解症状及心理痛苦、预防或延缓病理性骨折等 SREs。
综合治疗方式包括：肺癌的系统治疗、放疗、手术、止痛、双膦酸盐和心理支持治疗。
1、放射治疗：
放射治疗是肺癌骨转移有效的治疗方法之一，能够减轻或消除症状、改善生活质量、延长生存，还能预防病理性骨折和脊髓压迫的发生及缓解脊髓压迫症状。近年来，放射性核素治疗肺癌骨转移临床应用增多，肿瘤细胞破坏骨组织，导致成骨修复活跃，骨组织代谢增高，89Sr 会浓聚。
89Sr 是骨转移内科放射治疗中最常用的核素药物，半衰期 50.5 d（在正常骨中为 14 d），骨组织中射程约 3 mm，发射纯 β 射线。对于部分病理性骨折或即将发生骨折的患者需行外科手术治疗，改善患者生活质量。
2、药物治疗
药物治疗推荐双膦酸盐和地舒单抗用于肺癌骨转移的治疗。肺癌患者影像学检查提示有骨破坏或骨转移时，如无应用禁忌证，均推荐应用骨改良药物治疗，只存在骨转移风险（LDH 或 ALP 增高）但未确诊骨转移的患者不推荐使用骨改良药物治疗。
双膦酸盐类药物目前已发展至第三代，第三代双膦酸盐延长了侧链，药物活性进一步增强，如加入饱和羟链的伊班膦酸钠和环状结构的唑来膦酸。
第三代双磷酸盐药物（唑来膦酸、伊班膦酸钠和因卡膦酸二钠）除能减轻症状，还能降低骨转移的高钙血症，增加骨质密度，减少骨代谢紊乱。
地舒单抗通过与 RANKL 结合，从而抑制破骨细胞表面受体 RANK 及其下游信号通路的激活，使破骨细胞前体分化受损，从而使破骨细胞的增殖和功能受损甚至凋亡。
在地舒单抗对比唑来磷酸的 III 期注册临床 244 研究中，共纳入 1597 名实体瘤患者，随机接受每月一次皮下注射地舒单抗 120 mg 或静脉注射唑来磷酸 4 mg。在肺癌亚组的观察中，对于所有肺癌骨转移患者，地舒单抗较唑来磷酸显著延长生存 1.2 个月，降低死亡风险 20%。
补充：骨改良药物治疗的风险和注意事项？
药物性颌骨坏死是一种因为治疗颌骨以外的疾病需要使用双膦酸盐类药物或其他靶向药物后而发生的严重颌骨坏死并发症，发生率为 1%～9%。
药物性颌骨坏死多发生于下颌骨（约 2/3 以上），约 1/4 发生于上颌骨，也可上下颌骨同时累及。治疗前需要口腔评估、定期随访，做好自身的口腔护理。
注意低钙血症的发生，虽然中国人群骨改良药物引起的低钙血症发生率低于国外人群，但仍需重视。治疗过程中应尽早补钙并定期监测血清钙或钙离子含量，避免严重低钙血症的发生。
流感样症状相对其他不良反应发生率高，但多为一过性，且通过对症处理可明显缓解，必要时可予以预防用药。
关注骨改良药物引起的肾功能不全。用药前应进行肾功能评估，用药过程中定期监测肾功能，及早发现肾脏损伤并尽早予以必要的干预措施。
地舒单抗不经肾脏代谢，当患者出现肾功能下降时，应充分排查其他原因，无需立即调整地舒单抗的使用剂量。
参考文献：
1、北京医学奖励基金会肺癌青年专家委员会, 中国胸外科肺癌联盟. 肺癌骨转移诊疗专家共识 (2019 版)[J]. 中国肺癌杂志, 2019, 22(4): 187-207.
2、中国医师协会肿瘤医师分会乳腺癌学组, 中国抗癌协会国际医疗交流分会. 骨改良药物安全性管理专家共识 [J]. 中华肿瘤杂志, 2021, 43(6): 622-628.
CN-20240919-00011
