随着胸部低剂量 CT 的普及，磨玻璃结节（ground-glass opacity，GGO）的检出率逐年升高。目前，通常根据 CT 肺窗上是否存在实性成分，将 GGO 分为纯 GGO（pGGO）和混合 GGO（mGGO）。仅有 GGO 成分而没有实性成分的肺结节被定义为纯 GGO，而同时含有 GGO 成分和实性成分的为混合 GGO。根据 CT 纵隔窗上是否可见上述实性成分，可进一步将混合 GGO 分为异质性 GGO（heterogeneous GGO，hGGO）和「真」混合 GGO。纵隔窗上实性成分不可见的称为异质性 GGO；在纵隔窗上可见实性成分的称为「真」混合 GGO。
影像学表现为 GGO 的肺部病变病理上可能是良性病变，短期内可以消散或变小；但持续存在的 GGO 多提示早期肺癌。GGO 型肺癌和传统肺癌不同，常见于年轻、女性和不吸烟人群，具有惰性生长的特点，外科处理窗口期长。对于这部分考虑早期肺癌的 GGO，临床上往往有充足的外科处理时间窗，患者可根据自身情况选择干预时机。
01 手术适宜人群
对于持续存在的 GGO，需警惕其恶性可能。纯磨玻璃影被认为是非典型腺瘤样增生（AAH）或原位腺癌（AIS）的表现，当 pGGO<5 mm 时多为 AAH；介于 5-30 mm，AIS 的可能性大，但也存在少数例外。而对于 mGGO，当实性成分直径 <5 mm 时，以微浸润腺癌（MIA）多见，≥ 5 mm 则提示浸润性腺癌（IAC）的可能性较大。一般来讲，GGO 病灶越大，实性成分越多，其恶性可能性越大，侵袭性越强。文献报道，mGGO 的倍增时间是 457-568 d，pGGO 更是长达 469-845d。对 GGO 生长规律的了解，有助于我们做出正确的处理策略，避免过度诊治。此外，在随访过程中出现增大或出现恶性影像学征象（分叶征、毛刺征、胸膜凹陷征、支气管充气征、空泡征、血管集束征或血管在结节内扭曲扩张及囊腔型等恶性征象者），则可考虑外科手术干预。
对于胸膜表面的肺结节，在随访过程中要密切关注胸膜情况，如出现胸膜凹陷、牵拉等恶性征象，则需要考虑外科手术处理。对于手术方式，可具体根据结节的大小、位置、实性成分比例、病灶稳定状态等因素决定手术方式。相关临床研究（如 JCOG 系列研究）对肺结节的手术方式做了详细阐述。一般来讲，对于外周结节、实性成分较少者可采取楔形切除或肺段切除；对于肺中野的结节，一般多采取肺段切除术；对于肺内野、结节较大者可行肺叶切除术。在手术决策时，除了考虑结节本身特征，还需要综合考虑患者一般情况、基础肺功能等情况，综合采取最优手术方案。术中冰冻病理检查能够用于指导 GGO 的手术，对于原位腺癌或微浸润腺癌，可不进行淋巴结清扫。对于浸润性腺癌，则根据患者情况进行淋巴结清扫。
02 早期肺癌手术干预的好处
对于早期肺癌，肿瘤的生物学行为相对比较惰性，生长速度和侵袭性都比较弱；另一方面，肿瘤很小时，内部的血管/淋巴管尚未充分形成，一般不具备血行转移/淋巴道转移条件。这类患者在进行手术根治后，远期预后相对较好。有文献报道，原位腺癌或微浸润腺癌者远期复发或转移率为零。因此，在癌症早期进行积极治疗可显著改善预后。
03 磨玻璃结节型肺癌的手术策略
关于怀疑早期肺癌的结节手术指征，各个指南略有差异。此期与观察期的区别在于有高度疑诊早期恶性肿瘤的临床证据时，需要在短期内进行干预性诊治。临床实践中常需把握诊疗时机，避免过度诊疗或延误诊疗。
陈海泉教授团队提出针对 GGO 的手术策略还需综合考虑多种因素：
第一，GGO 是否需行手术治疗应结合患者的预期寿命。对于老年合并其它基础疾病的 GGO 患者，如果他们的预期寿命短于 GGO 的进展时间，建议随访即可；对于年轻的 GGO 患者，他们具有很长的预期寿命，因此推荐在不需切除过多肺组织的时候选择合适的时间点进行手术治疗。
第二，需结合 GGO 的具体位置，对于亚肺叶切除能够根治的周围型 GGO，可以采取积极手术干预；对于因结节位置较深而必须行肺叶切除的 GGO，则建议在安全期内随访，延长高质量生活的时间。由于两肺下叶在肺通气与换气中占主要地位，因此，对于发生在下叶的 GGO，应更积极地在能够行亚肺叶切除的阶段进行手术干预，以避免 GGO 进展后必须行肺下叶切除，从而达到保留更多有效肺组织的目的。
第三，合理选择 GGO 型肺癌的手术时机。GGO 型肺癌进展缓慢，外科处理窗口期长，因此手术时机的选择应以不影响人生轨迹和职业生涯为原则。除此之外，患者的心理因素也是决定 GGO 型肺癌手术时机的因素。部分患者可能由于存在 GGO 而患上焦虑症，影响生活质量，对于这种患者择期手术或许是较为合适的治疗方法。
04 术后病理及预后评估手段
对于早期肺癌的预后，需要根据术后病理情况进行评估。肿瘤组织学分化程度较高，以贴壁类型为主者，预后相对较好；肿瘤组织学分化程度低，以实体、乳头或微乳头为主，存在气道内播散、神经脉管受侵犯等情况，则预后相对较差。
另外，有研究显示，肿瘤不同基因突变类型预后也不同。2023 年 1 月，Lung Cancer 上发表的一项研究专门讨论了携带 ALK 突变对肺癌转移能力的影响。研究者纳入 552 名初诊状态临床评估未见淋巴结和远处转移（N0M0）、接受标准肺癌根治术的患者。最终，手术以后有 82 名患者因为检出淋巴结转移而病理升期（14.9%）。进一步分析显示，携带 ALK 突变是导致病理升期的重要危险因素。ALK 阳性群体出现淋巴结隐匿转移的风险，是 ALK 阴性群体的 8.052 倍。和 EGFR 不一样的是，ALK 驱动的肺癌绝大多数不会出现磨玻璃阶段，而是直接表现为实性结节。因为缺乏磨玻璃的保护，携带 ALK 突变的肺癌即便体积很小，也具备较强的侵袭性，甚至可能发生淋巴结转移。
参考文献
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[3] 赵晨光, 牟巨伟, 赫捷. 肺癌手术学演进简史 [J]. 中华肿瘤杂志, 2023, 45(6): 530-538.
