临床经验包括成功的和失败的,有时失败的教训更有利于技术的提高。
患者，男，38岁，卡车驾驶员，青海格尔木人。因右眼球突出8年从青海慕名来我院求医。入院检查：右眼视力：0.8（＋2.00DS→1.5），左眼视力：1.5，右眼球向前并向外侧突出，突出度：23（108）17mm，眼球向各方向运动无障碍，眼睑位置正常，张开闭合自如，角膜透明，前房深浅正常，瞳孔圆形，3mm大小（与对侧等大），眼底视盘界清，色正常，黄斑中心凹反光可见，鼻侧可见视网膜脉络膜皱折，眶压（＋＋）。左眼检查未见明显异常。全身检查未见明显异常。眼眶CT检查示：“右眼肌锥内视神经内侧偏下方长圆形3×2cm大小占位性病变，中密度，将视神经压向外侧，内直肌压向眶内侧壁，眶尖未见脂肪透明三角区”。眼眶MRI示：“肿瘤类圆形如CT，T1WI中等信号，T2WI高信号，眶尖部未见高信号眶脂肪，肿瘤周围可见低信号包膜”。眼部超声检查示：“右眼肌锥内视神经内侧占位性病变，内回声多且均匀，声衰减少。”
病人入院后，经完善各项准备，在全麻下行经结膜内侧开眶取瘤术。我通过剪开距角巩缘6mm内侧结膜及部分上下穹隆结膜，离断并牵引内直肌，剪开内直肌外侧筋膜囊，见眶脂肪溢出，用三条窄脑压板拉开眶脂肪，暴露出位于视神经内侧的肿瘤，瘤体呈紫红色，包膜完整，根据我的经验确定为海绵状血管瘤，经剥离肿瘤组织后，感觉肿瘤眶尖部与周围粘连很紧，由于考虑为海绵状血管瘤，包膜较厚，就试图用组织钳钳夹肿瘤上端上提肿瘤下深部组织，同时用骨膜剥离子剥离周围组织,经过2个回合将肿瘤完整取出，此时观察瞳孔扩大为6mm，有血液从眶腔溢出，经电凝及压迫后未见再次出血，观察5分钟后，将内直肌缝于原位，连续缝合球结膜，纱布下置小灯泡监护视力，包扎。
病人苏醒送病房后视力监测有光感。至术后10小时后光感逐渐减弱，，主诉术眼胀痛明显加重，恶心伴头痛，曾呕吐一次，打开敷料发现纱布内渗血明显，左眼球突出，上下眼睑不能拉开,球结膜下弥漫性淤血，瞳孔散大至6mm，光感消失。此时考虑到眶内出血致急性眶内压增高,于是急诊在全麻下行右眼眶减压减压术，剪开外眦，拆除原结膜及内直肌缝线，见大量鲜血从眶内侧涌出，经检查见深部眶骨膜有一出血点，经烧灼后血止，置引流条后，包扎术毕,眼底检查见黄斑中心凹消失呈“樱桃红斑”,后极部视网膜水肿，视网膜中央动脉变细。以后患者视力没有恢复。
细察深思
海绵状血管瘤是成年人最常见的眶内原发性良性肿瘤，临床上表现为单侧慢性进行性眼球突出，视力正常，可因肿瘤长期压迫造成视力下降，但视力丧失者罕见，影像学上以圆形或类圆形、有完整包膜及B超显示内回声均匀且密集，声衰减少为持续性表现。因此临床上诊断较易，治疗上主要以手术切除为主，绝大情况下由于其包膜完整，与周围粘连较少，根据不同的部位可分别采取外侧开眶术、内侧开眶术或内、外侧联合开眶术，手术成功率很高。本例患者肿瘤位于视神经内侧，故采取与肿瘤最接近的路径—经结膜内侧开眶术。但该患者在手术摘除困难，且在手术中发现与深部组织粘连紧密，且在术后眶内出血，最后导致失明，教训十分深刻，其中几个问题必须加以考虑：
1.选择经结膜内侧开眶的术式是否正确？
2.术中瞳孔散大是何原因？这种现象是否意味手术中已经对视力造成了影响？
3.术后如何及时发现眶内出血？处理的时机和措施有哪些？
溯本求源
1.从术前患者的影像资料看，CT、MRI均未显示眶尖部存在眶脂肪，根据宋国祥教授经验，CT若未显示肿瘤与眶尖间的“黑三角”，说明肿瘤与眶尖及周围组织粘连紧密，故应在直视下分离并切除，如直视下切除困难，可根据情况，采用肿瘤部分切除方法，将与视神经或眶尖部结构粘连较重的少部分肿瘤保留，这主要由于海绵状血管瘤是一种错构瘤，而非新生物，部分切除后，残余肿瘤很少继续生长。但残余部分多半供血丰富，必须注意彻底止血，如强行完全切除，势必造成包括视神经在内的周围组织受到猛烈牵拉而视力丧失。因本病的瘤体较大，且位于内侧，经内侧开眶难以完全暴露肿瘤，直视下不能得心应手切除肿瘤，在取瘤过程中剥离子盲目剥离肿瘤也可能对视神经造成影响，因此应采取内外侧联合开眶的手术入路，这一入路可以将眼球向颞窝牵拉，眼球可以向外牵拉250~300，此时视神经内侧术野宽阔，有利于暴露视神经内侧的肿瘤。
2.本病例在术中剥离肿瘤发现右眼瞳孔扩大，究其原因主要是由于肿瘤偏视神经下方，距睫状神经节较近，分离或牵拉肿瘤时势必会刺激神经节而致瞳孔扩大。一般说来，位于视神经下方，尤其外侧的肿瘤，手术更易引起术眼瞳孔扩大，这种瞳孔的扩大一般较视神经受到损伤导致的扩大程度要轻，多数情况可逆。
3.术后视力丧失，属于眼眶手术近期并发症，多半与手术当中止血不彻底或眶内添置物水肿压迫视神经有关。术后视力丧失可能发生在患者清醒后、术后短期内，该患者视力丧失发生于术后10小时，主要为眶内出血所致，再次手术探查后发现肿瘤蒂部与眶尖联系处出血，说明术中止血并未彻底，由于存在侥幸心理，也未放置引流条，术后不能及时将积血排出也是导致失明的重要原因，因此提示我们术中止血的重要性。
及时发现术后眼眶出血非常重要，首先要有高度的责任心和警惕性，术后必须察看病人，正确判断患者的眼部胀痛程度和掌握变化情况，切不可认为海绵状血管瘤手术难度小而掉以轻心，失误常在大意之中发生。对是否有眼眶出血的判断也很重要，术者对术中的情况要有清醒的认识，有出血倾向或止血不彻底的因素在术后更应警觉，此外眶压增高引起的眼痛，眼球高度突出，球结膜下出现淤血，眶压明显增高，甚至睑裂缝线被扯开，结膜水肿等症状高度提示眶内出血的可能。
该患者系术中肿瘤暴露困难，剥离时创面大，止血不彻底而出血，眶压逐渐增高，对视神经的压迫也是不断增长的，因此，放置监护的小灯泡显示的光感也是逐渐减弱，至开眶减压时已经为时已晚，有证据表明，视神经受压超过100分钟即可导致神经纤维不可逆性损害。患者是一位卡车司机，视力好坏对工作影响巨大，手术后的失明将给患者今后的工作和学习带来严重的影响，通过该病例说明眼眶病医生的责任和风险。对于已发生眶内出血的病例，在未出现视网膜中央动脉阻塞之前仍有急诊行眼眶减压术的意义。眶内弥漫性出血由于血液已经弥散入眶内软组织，无法彻底排出，常需骨眶减压术，较重者需做骨眶减压术，一般做眶内侧壁和下壁减压术即可。本病例属局限性眶内血肿，若处理及时，通过原切口放出积血并置引流条后，患者视力应得以恢复。所以无论如何，对眶内出血的处理，关键在于早期诊断和治疗，最好在2小时内处理。
点滴经验
1.最简单的问题也是最容易失误的地方。
2.视力监护是及时发现视力下降的重要手段。
3.眶内出血重在及时发现果断抢救，可挽回视力！
4.对严重粘连的海绵状血管瘤不必追求彻底完整切除，可采取部分保留切除的方法以保证视功能。
编辑：蓝色幻想
