皮肤镜学基本特征和结构分析法特异诊断色素性皮肤病讲座-董慧婷老师

一、皮肤镜学简介

1、定义：皮肤镜学是一项非侵袭性，主要应用于色素性皮肤病的在体诊断技术。通过皮肤镜，可以观察到肉眼看不见的皮肤表面和表面下结构，如可以很好地观察到表皮、表皮真皮交界处和真皮浅层内的色素性结构及浅层血管丛血管的大小和形态，从而为色素性皮肤病诊断开辟了一个新纪元。

2、意义：皮肤镜学可以提高色素性皮肤病诊断的准确率。

临床诊断黑素瘤：诊断准确率：65-80%
皮肤镜学诊断黑素瘤：诊断敏感性提高：10-17%

3、注意：经过皮肤镜学正规训练的皮肤病医生才能提高其诊断的准确率。

4、仪器：

皮肤镜
皮肤镜照相机
立体显微镜
Kreusch立体显微镜
皮肤镜录象机

二、皮肤镜学基本特征

1、定义：皮肤镜学的基本特征是通过皮肤镜观察到的色素性皮肤病的基本形态学表现，是学习、应用和研究皮肤镜学的基础。

皮肤镜学基本特征包括：

1、总体特征：

①网状结构  

定义：网状结构是黑素细胞性皮损中最常见的皮肤镜学表现。通常网状结构表现为弥散性浅褐色背景上的带细棕色条纹的色素性网络，覆盖一个特定皮损的绝大部分。但是，黑素细胞性皮损生物学表现形式多种多样，色素性网络也会随之变异。因此，我们应注意认识这些变异。

诊断意义：总的来讲，网状结构是良性获得性黑素细胞痣的特征，但也可以见于较薄的黑素瘤。网状结构多见于单纯性雀斑样痣，即获得性黑素细胞痣的早期表现中；同时也多见于日光性雀斑样痣，即脂溢性角化的早期表现中。另外，纤细的网状结构在皮肤纤维瘤中也比较常见。

②球状结构

定义：球状结构表现为许多大小不等、深浅不一的褐色或灰黑色、圆形或椭圆形色素性团块。

诊断意义：球状结构可见于Clark痣和乳头瘤样皮内痣（Unna痣）。通常复合的网状和球状结构多见于Clark痣和先天性色痣，单纯性球状结构也见于脂溢性角化。

③鹅卵石结构

定义：鹅卵石结构与球状结构相似，但其色素性团块像鹅卵石，体积较大甚至有些棱角，排列密集。

诊断意义：鹅卵石结构可见于Unna痣和先天性色痣。有时也见于Clark复合痣的真皮部分。另外，极少数情况下也见于脂溢性角化。

④均质结构

定义：均质结构表现为褐色、灰蓝色、灰黑色或略显红色的黑色色素沉着。色素分布均匀呈弥散性，缺乏色素性网或其他独特的局部特征。

诊断意义：均质结构，尤其是当它呈蓝色时，是蓝痣的形态学特征。它也见于Clark痣、皮内痣、结节性和转移性黑素瘤、有血栓形成的血管瘤、甲下血肿和角层下出血。另外，它偶见于色素性基底细胞癌和纹身。

⑤辐射状结构

定义：辐射状结构表现为色素性条纹在特定的色素性皮损周边呈放射状排列。

诊断意义：尽管辐射状结构的某些变异很常见，但它是Reed痣极为典型的特征。一些恶性黑素瘤的形态学特征与辐射状结构很相似，从而导致鉴别诊断的困难。

⑥平行结构

定义：平行结构仅见于位于光滑无毛的掌跖部位的色素性皮损。这是由这些部位固有的解剖学结构决定的。这些色素沉着明显地沿皮沟和皮嵴分布，但在极少情况下色素也会沿这些已存结构的垂直方向排列。平行结构又细分为平行沟结构、平行嵴结构、平行格结构和平行丝结构。

诊断意义：平行结构被认为是肢端黑素细胞性皮损的一种特殊形态学结构。平行沟结构、平行格结构和平行丝结构通常见于肢端黑素痣；但是，平行嵴结构则高度提示肢端黑素瘤。

2、局部特征

①蓝白色“面纱”

定义：蓝白色“面纱”是一种融合的弥散性蓝灰色至蓝白色结构，与不同的色素网、点/球状结构或条纹结构同时存在。

诊断意义：蓝白色“面纱”几乎仅见于黑素瘤和Spitz/Reed 痣。基于其单纯的皮肤镜学表现，我们认为黑素瘤和Spitz/Reed 痣中的蓝白色“面纱”结构是没有差别的。不过，它可以帮我们区分Clark痣，因为它从不在Clark痣中出现。

②色素沉着

定义：色素沉着指色素呈弥散性分布的深褐色至灰黑色区域，不包括在皮肤镜下有更为精细特征的诸如色素网或血管结构等结构。色素沉着包括了以下术语所表达的皮肤镜学特征：不规则色素延伸、色素性大斑点、色素性黑片。也可将其系统地分为四型：局限性规则型、局限性不规则型；弥散性规则型、弥散性不规则型。

诊断意义：色素沉着常见且多变，因此限制了它的诊断价值。局限性规则型和弥散性规则型多提示病变为良性，而局限性不规则型和不规则性弥散型多提示病变为恶性。

③色素减退

定义：色素减退指其它方面无特殊的色素性皮损中的局限性或弥散性色素减少区域。

诊断意义：像色素沉着一样，色素减退的诊断价值也很有限。各种形式的色素减退在Clark痣中很常见；极少数情况下不规则弥散性色素减退可见于黑素瘤。

④退化结构

定义：黑素瘤中的退化结构在皮肤镜下可表现为白色区域，蓝色区域及二者的混合。白色区域以前称白色瘢痕样区域，是由边界清晰或稍不清晰的类似浅表瘢痕的白色结构。蓝色区域，表现为弥散性灰蓝色/灰色结构，或具有胡椒面状/多个蓝灰色点状色素沉着的灰蓝色/灰色结构。通常判定白、蓝色区域的混合结构比较困难，因为它与蓝白色“面纱”很难区分。

诊断意义：退化结构是黑色瘤较特异的特征，但偶尔也见于Clark痣。此时， Clark痣与退化性黑素瘤在皮肤镜学及组织病理学上都很难区分。退化性结构，尤其是黑变病型退化结构，可见于扁平苔藓样角化症或色素性日光性角化症，基本上与退化性黑素瘤不能区分。

⑤血管结构

血管结构　　　　　　　　　　　　　　　诊断意义
逗号型　　　　　　　主要见于黑素细胞痣，尤其是皮内痣；很少见于黑素瘤
花环型　　　　　　　　　　　　　　仅见于皮脂腺增生
树枝状分叉型　　　　多见于基底细胞癌；很少见于痣、黑素瘤和脂溢性角化症
发卡样结构　　　　通常见于黑素瘤和脂溢性角化；有时见于基底细胞癌、角化棘皮瘤和黑素细胞痣
点状型　　　　　　较常见于各种黑素细胞性肿瘤；有时也见于脂溢性角化；很少见于基底细胞癌
不规则线型　　　　　黑素瘤中较常见，尤其是当其厚度大于0.75mm时；很少见于黑素细胞痣
退化结构型　　　　　　　　　　常见于退化性黑素瘤的白色区域中

⑥粟丘疹样囊性结构

定义：粟丘疹样囊性结构是不同大小的白色或黄色圆形囊肿性结构。

诊断意义：粟丘疹样囊性结构主要见于脂溢性角化，有时也可见于Unna痣。极少数情况下可见于黑素瘤。

⑦粉刺样开口

定义：粉刺样开口是指黄褐色或黑褐色，圆形、椭圆形或稍不规则的边界清晰的结构。不规则的粉刺样开口也被称为不规则“地穴”。

诊断意义：粉刺样开口主要见于脂溢性角化，也可见于Unna痣。

⑧外生性乳头样结构

定义：外生性乳头样结构是排列密集的园顶形结构，通常被也称为是不规则“地穴”结构的不规则黑色粉刺样开口所分隔。

诊断意义：外生性乳头样结构通常见于Unna痣及脂溢性角化，极少在黑素瘤中出现。

⑨红色镜湖

定义：红色镜湖基本上有明确的界线，表现为红、红中带蓝、深红至黑色的圆形或椭圆形结构。

诊断意义：红色镜湖往往被认为是血管瘤和血管角化瘤的特征，偶可见于甲下和角层下血肿。

⑩叶状结构

定义：叶状结构是呈树叶状的褐色，灰褐色至灰黑色结构。像做Rohrschach试验，有时需要加以想象以辨认这些轮廓呈树叶状的奇特区域。

诊断意义：叶状结构是色素性基底细胞癌特有的特征，尤其是伴有树枝状分叉型血管结构时。在一些病例中，出现在毫无特征的黑素瘤周围的树叶状色素沉着可能会导致得出色素性基底细胞癌的错误判断。

⑾中心白斑

定义：中心白斑表现为一个圆形至椭圆形或轮廓稍不规则，周围被紧密环绕的清澈的白色区域，位于其它方面规则的浅褐色至深褐色的色素性皮损中央。偶尔在中心白斑中可见椭圆形浅褐色的点/球状结构。

诊断意义：中心白斑几乎是皮肤纤维瘤特有的皮肤镜学特征。

三、皮肤镜学诊断色素性皮肤病的方法

1、结构分析法

2、ABCD规则法

3、Menzie氏计分法

4、七点分析法

5、三点分析法

结构分析法特异诊断色素性皮肤病

结构分析法

1、结构分析法是根据各种色素性皮肤病通常所表现出的皮肤镜学总体特征和独特的局部特征而进行诊断的方法

2、皮肤镜学诊断色素性疾病的基本和经典法则

3、诊断标准请参见FTP中该讲座PPT

四、皮肤镜学和皮肤镜相关链接

http://dermoscopy.meduni-graz.at
http://www.emedicine.com/derm/topic557.htm
http://www.dermoscopy.org
http://www.dermoscopy-ids.org
http://www.telederm.org
http://www.dermamedicalsystems.com
http://www.dermlite.com

五、主要参考文献