导语：胰腺癌是一种进展快、预后差、恶性程度高的消化系统肿瘤，相对于其他肿瘤研究领域的蓬勃发展，胰腺癌的研究却呈现出它独特的一面。那么近年来在胰腺癌诊疗方面取得了哪些进展？中国胰腺癌的诊治现状存在哪些问题？胰腺癌的化疗方案如何选择？丁香园就此专访浙江大学医学院附属邵逸夫医院副院长潘宏铭教授，为大家解答中国胰腺癌诊治的相关问题。
丁香园：我国胰腺癌的发病率近年来呈快速上升的趋势，据《2012中国肿瘤登记年报》统计，2009年胰腺癌占我国恶性肿瘤发病率和死亡率的第7位和第6位。您如何看待我国胰腺癌的防控形势？
潘宏铭教授：胰腺癌的发病率上升比较快，我国胰腺癌的发病率较20年前大幅升高，每年新增病例约为5万～6万例，且有日益年轻化的趋势，胰腺癌的发病高峰期由10年前的60岁左右提前至现在的40岁左右。
主要原因近30年来的改革开放制度，经济形式发展比较快，我国百姓生活水平的不断提高，饮食结构也发生了较大变化，表现在肉食在居民膳食中所占比重越来越高，酒精和烟草消费人群增多。
我们曾经做过一项调查，发现胰腺癌的发病人群中糖尿病的发病率也比较高，而且糖尿病人中患胰腺癌的几率也比较高。另外急性胰腺炎转化成慢性胰腺炎反复发作，胰腺癌的发生率也会增高。
总得来说，我国胰腺癌的防控形势十分严峻，应当引起我国医务人员的高度重视，要关注胰腺癌高危人群的随访和筛查，大型三甲医院必须建立高素质的与国际接轨的胰腺癌诊治团队，推动胰腺癌诊治的规范化。
丁香园：国内外研究表明，大约60%的胰腺癌患者在确定诊断时已发现远处转移，25%患者为局部晚期，不能行根治性切除术。对于“癌中之王”胰腺癌来说预防显得尤为重要。您认为如何才能做到胰腺癌的“早发现、早诊断、早治疗和早期预防”？
潘宏铭教授：胰腺癌有“癌中之王”说法在于，胰腺癌能切除者不足10%，一旦确诊，不手术者，70%患者的生存期不超过6个月，即使手术，术后5年生存率小于5-10%，因此，医务人员公认胰腺癌是治疗手段少、预后最差的肿瘤。
目前胰腺癌缺少一个比较有效的治疗手段，主要是因为发现的太迟，那么如何做到早发现呢？关键是要确定哪些人群是高危人群。
第一是老年，男性，肥胖者，或年龄大于40岁，有上腹部非特异性不适者。医生通常检查胆囊、胃镜，但往往想不到胰腺。我的病人始终感觉上腹部不舒服，到医院吃胃药和消炎药都没用，最后在我院做了胰腺的薄层磁共振增强才发现。
第二就是有胰腺癌有家族史者（父母或兄弟姐妹患有胰腺癌），家里的成员要高度重视；
第三个就是糖尿病患者，特别是不典型糖尿病 ，更加要引起高度重视；
第四是慢性胰腺炎，在小部分病人中是一个重要的癌前病变，特别是慢性家族性胰腺炎和慢性钙化性胰腺炎；
第五是患有家族性腺瘤息肉病者；
第六是长期吸烟、大量饮酒以及高脂低纤维饮食的人群；
第七是长期接触有害化学物质的人群。比如有的农民工同志生活压力比较大，工作当中接触了一些化学物质，这也会导致疾病的发生。
高危人群定下来以后我们就要针对这些人群进行筛查。筛查CA19-9，尽管CA19-9升高不一定是胰腺癌，但是它是相对特异的，至少对进一步检查有提示意义，而且成本也比较低。CA19-9高要排除胆管、胆道的炎症，胰腺炎也可以有CA199升高。如果找到了胰腺的低密度肿块，那么我们就基本找到了问题所在，离诊断胰腺癌就比较近了，所以肿瘤指标还是比较重要的。
早预防方面，我认为要注重饮食和生活方式，养成良好的生活、饮食习惯，戒烟、戒酒、忌长期大量吃高脂肪、高蛋白、高糖食品，也要避免接触一些有害化学物质，比如家里装修时释放的有害物质。
丁香园：我们知道胰腺癌的治疗包括手术治疗，内科治疗，放疗等。您能否谈谈胰腺癌的内科治疗原则，临床中应该如何合理制定药物治疗方案？
潘宏铭教授：胰腺癌的首选治疗方式为手术；对不能手术的患者，可采用化疗、放疗、免疫治疗及中医治疗，如果是手术过程中切除不干净也要进行放、化疗。胰腺癌的治疗原则按分期选择：
0期和I期： 手术切除，如位置不好、切除困难，可行术前或术中放疗；如手术切除不彻底，肿瘤恶性程度高，应行术后化疗。如有残留，术后应行化疗和放疗。
Ⅱ期：尽量以标准手术治疗，如胰十二脂肠切除术(Whipple术式）；术后行全身化疗；如有残留，后应行化疗和放疗。
Ⅲ期：经探查不能手术者，可进行姑息性手术，以达到明确病理性质、减症治疗的目的。术后应行化疗和放疗。
Ⅳ期：不建议手术，如梗阻性黄疽加重，可行引流或姑息性手术，以达到减症治疗的目的。
胰腺癌治疗方面不管是晚期还是术后辅助治疗，早期都以5氟尿嘧啶（5-FU）为主的单药化疗，对于有些病人可以改善他们的生活质量、减少复发，但总体来看氟尿嘧啶（5-FU）单药的疗效是比较差的，所以到九十年代的之后，吉西他滨上市了。
吉西他滨作为一种新的核苷酸类似物，由于其药物毒性低，副作用小，近年来已逐渐成为胰腺癌的一线治疗药物。与5-FU单药比较,病人生活质量会得到进一步改善，也就是说CBI（癌症行为量表）评分提高了，生存时间有一定程度的延长，但是不够明显。术后辅助治疗当中, RFS（无复发生存）也能够进一步改善。
目前吉西他滨已经成为晚期胰腺癌的一线标准治疗药物，也是术后辅助治疗的一个关键药物。当然单药的疗效还不够，关键就是如何做到两药联合。
GEST研究结果显示，S1单药用于局部晚期或转移性胰腺癌患者的总生存期不劣于GEM单药治疗，两者联合之后疗效有提高，但并没有比单药更好，中位生存时间虽然有提高，但是统计学没太大差异。
两药联合方案中，GEM和白蛋白紫杉醇联合能延长中位生存时间。两药联合的副反应比单药大，对于老年有伴随疾病的患者还是建议吉西他滨单药，二线治疗方案5-FU,S1可以考虑。
接下来讲三药联合（FOLFIRINOX）是否可行，这个方案统计学差异是明显的，但毒副反应太大。我们曾接诊过一个浙江的病人，曾在美国最大的胰腺癌诊治中心接受治疗，进行三药联合治疗，但是毒副反应太强烈，一个疗程之后就送回来了。
三药联合的副反应效果太强，不是我们首先考虑的，所以在胰腺癌的治疗当中我们首先考虑的还是单药吉西他滨、S1。双药联合可以考虑吉西他滨联合白蛋白紫杉醇，当然也有联合奥沙利铂，PFS会延长一些，但其延长不是很明显。三药联用则要慎用。
胰腺癌的术后辅助治疗目前比较重要，以5氟尿嘧啶（5-FU）以及吉西他滨单药为首选，吉西他滨是术后辅助治疗的一个标准治疗药物，已经经过多个研究证实。
丁香园：随着对分子靶向治疗的关注越来越多，化疗在胰腺癌治疗中的地位如何？
潘宏铭教授：胰腺癌的靶向治疗研究不少，但是吉西他滨联合厄洛替尼生存延长时间太短，尽管统计学差异，但是临床意义不是很明显，所以目前靶向药物治疗（化疗联合厄洛替尼、化疗联合西妥昔单抗、化疗联合贝伐单抗等等）在胰腺癌的治疗当中没有太多的进展。
我们还需要研究胰腺癌的分子靶点、驱动基因是什么，只有对胰腺癌的发生、发展的机制进行治疗，疗效才能明显的提高。
丁香园：今年发布的《胰腺癌综合诊治中国专家共识（2014年版）》对于中国的胰腺癌的规范诊治起到了一个引导的作用，在今年的CSCO大会上也有众多专家详细解读。但是我国的胰腺癌治疗现状并不尽如人意，您认为目前我国的胰腺癌治疗和国际相比存在哪些差距呢？
潘宏铭教授：首先是我们国家胰腺癌专家相对不足，胰腺癌预后差，所以研究的专家就少。这是和西方发达国家最大的一个差距。多学科综合诊治的思路不能很好的落实。
第二是我们对胰腺癌的新药临床研究创新不足。很多胰腺癌研究组中没有我们中国专家参加，而不少肺癌的研究都开始由我们国家的专家牵头了。
第三是诊断技术。经超声内镜穿刺活检国内与西方发达国家尚存在较大差距：目前仅北上广以及我们部分三级医院开展此技术，由于应用的时间不长，经验不多，对操作医生和病理学科医生的要求很高，目前尚难作为“胰腺肿块”术前常规项目开展。另外缺乏专门诊断胰腺疾病的影像学专家。
第四是早期切除率要明显低于欧洲发达国际，因为发现太迟。欧洲胰腺癌手术切除率可达75%，2年生存率40-50%，5年生存率15-25%，10年生存率5-15%，胰瘘发生率仅为2.1%。而国内胰腺癌手术切除率只有25%左右，5年生存率仅为5-10%。
丁香园：近年来，胰腺癌的治疗有哪些突破性进展呢？
潘宏铭教授：近年来取得的突破性进展主要有以下几个方面：
（1）CSCO胰腺癌专家委员会编写了《胰腺癌综合诊治中国专家共识（2014年版）》，使大家能够有比较好的指导意见；
（2）《胰腺癌患者教育手册》的推出可以教育患者，让普通大众能够更多的来关注胰腺癌；
（3）北京协和医院已着手建立我国胰腺癌数据平台，可以推动全国的胰腺癌合作诊断，为胰腺癌研究的发展提供了一个共同的平台；
（4）抗癌新药如S1、白蛋白紫杉醇等用于晚期胰腺癌的治疗；
（5）腹腔镜技术的发展以及达芬奇机器人相继用于胰腺癌的手术治疗等。
丁香园：非常感谢潘宏铭教授的精彩分享，也祝愿中国的胰腺癌研究蓬勃发展。
专家介绍：
潘宏铭 教授
浙江大学医学院附属邵逸夫医院副院长，肿瘤内科主任，主任医师，博士生导师。1997年9月至12月在美国Loma Linda 大学肿瘤中心进修肿瘤内科学，2008年1月至2月在美国Mayo Clinic肿瘤中心做高级访问学者。
兼任卫生部合理用药专家委员会委员，卫生部胃癌诊治规范制定专家，国家食品药品监督管理局国家新药审评专家,中国临床肿瘤学会（CSCO）常委，CSCO胰腺癌专家委员会委员，CSCO肿瘤营养治疗专家委员会主任委员，浙江省抗癌协会常务理事兼肿瘤化疗专委会主委，已发表中英论文80余篇（SCI论文21篇），主编《肿瘤化疗的毒副反应和防治》、《肿瘤内科诊治策略》和《肿瘤内科合理治疗和用药技巧》等专著。
主持制订《中国恶性肿瘤患者营养支持与治疗的专家共识》、《浙江省肿瘤射频消融治疗技术规范》。正在主持国家自然科学基金（81272593）和浙江省重大科技专项重点社会发展项目（ 2010C13025）。已参加国际多中心抗癌药物临床试验60多项。在恶性肿瘤的诊断和鉴别诊断方面具有丰富的临床经验，尤其擅长恶性肿瘤的化疗和分子靶向药物治疗，国内率先开展恶性肿瘤射频消融治疗。
专家门诊时间 ：
专家门诊：周一上午（庆春院区）
名医门诊：周二上午（下沙院区），周三上午（庆春院区）
